Choc lié à une intervention : Revue cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné la variété et la multiplicité des causes de choc lié à une intervention, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour déceler les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.
4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Vous trouverez des liens vers les principales ressources permettant de réaliser des vérifications de dossiers ainsi que des méthodes d'analyse dans l'Introduction de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Si au cours de cette revue, vous distinguez des cas de choc lié à un processus ou à une intervention en particulier, les ressources suivantes pourraient vous être utiles (en anglais pour la majorité) :

• Agency for Healthcare Research and Quality www.ahrq.gov
• AHRQ, Introduction to the toolkit for using the AHRQ quality indicators: How to improve hospital quality and safety, AHRQ; 2013. Disponible à l'adresse : https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/systems/hospital/qitoolkit/combined/combined_toolkit.pdf
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), PSI (Patient Safety Indicator) 09: Postoperative hemorrhage or hematoma. Selected best practices and suggestions for improvement, AHRQ; 2013. Disponible à l'adresse : https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/systems/hospital/qitoolkit/combined/d4f_combo_psi09-postophemorrhage-bestpractices.pdf
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) www.aaos.org
• Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty: Evidence-based guideline and evidence report, 2^e edition, Rosemont, IL; AAOS : 2011. https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/vte/vte_full_guideline_10.31.16.pdf
• American College of Surgeons https://www.facs.org/
• American College of Surgeons. ATLS^{® /em>}Advanced Trauma Life Support^® 10th Edition https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2018/02/atls-2018.pdf
• American Society of Anesthesiologists, Standards and Guidelines https://www.asahq.org/standards-and-guidelines
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Guidelines https://www.asge.org/home/practice-support/guidelines
• Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, et al. American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2009; 70(6):1060-70. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.040.
• Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland https:/anaesthtists.org
• Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Thomas D, Wee M, et al. Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia. 2010; 65 (11): 1153-1161. Disponible à l'adresse : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3032944/
• Blood Transfusion
• Theusinger, O. M., Kind, S. L., Seifert, B., Borgeat, L., Gerber, C., Spahn, D. R. (2014). Patient blood management in orthopaedic surgery: a four-year follow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich, Switzerland. Blood Transfusion, 12, 195- 03. https://dx.doi.org/10.2450/2014.0306-13 Disponible à l'adresse : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4039701/
• British Journal of Haematology https://onlinelibrary.wiley.com/journal/13652141
• Hunt BJ, Allard S, Keeling David, et al. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage. Br J Haematol. 2015; 170 (6): 788-803. Doi 10.1111/bjh.13580. Disponible à l'adresse : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bjh.13580
• Clinical Obstetrics and Gynecology https://journals.lww.com/clinicalobgyn/pages/default.aspx
• Yu, S. P., Cohen, J. G., Parker, W. H. (2015). Management of hemorrhage during gynecologic surgery. Clinical Obstetrics & Gynecology, 58, 718- 1. https://dx.doi.org/10.1097/GRF.0000000000000147

• Critical Care Clinics www.criticalcare.theclinics.com
• Cantle PM, Cotton BA. Prediction of massive transfusion in trauma. Crit Care Clin. 2017; 33(1): 71-84. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.002
• Current Opinion in Anesthesiology https://journals.lww.com/co-anesthesiology/pages/default.aspx
• Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:275–284. doi: 10.1097/ACO.0000000000000180. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4567035/
• ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Society Guidelines http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/
• Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2017;34(6). doi: 10.1097/EJA.0000000000000630
• European Society of Intensive Care Medicine www.esicm.org
• Cecconi, M., D. De Backer, M. Antonelli et al., « Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Task force of the European Society of Intensive Care Medicine », Intensive Care Med., 2014; 40(12) : 1795-1815. doi : 10.1007/s00134-014-3525-z
• Institute for Healthcare Improvement (IHI) www.ihi.org
• Institute for Healthcare Improvement (IHI), How-to guide: Prevent harm from high-alert medications, Cambridge, MA : IHI; 2012. ttp://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/HowtoGuidePreventHarmfromHighAlertMedications.aspx
• Journal of Emergency Trauma Shock https://www.onlinejets.org/
• Balvers, K., M. Coppens, S. van Dieren et al., « Effects of a hospital-wide introduction of a massive transfusion protocol on blood product ratio and blood product waste », J Emerg Trauma Shock, 2015; 8(4) : 199-204. doi : 10.4103/0974-2700.166597
• Merck, Manuel MSD, Version pour les professionnels de la santé www.merckmanuals.com
• Procter, L.D., « Choc », Le Manuel MSD, Version pour professionnels de la santé, publié en octobre 2020, consulté en mars 2021. https://www.msdmanuals.com/fr/professional/réanimation/choc-et-restauration-volémique/choc
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) www.nice.org.uk
• New England Journal of Medicine www.nejm.org
• Vincent, J.-L. et D. De Backer, « Circulatory Shock », N Engl J Med., 2013; 369(18) : 1726-1734. doi : 10.1056/NEJMra1208943
• Royal College of Anaesthetists www.rcoa.ac.uk
• Seminaires sur la thrombose et l'hémostase
• James, A.H., C. Grotegut, H. Ahmadzia, C. Peterson-Layne et E. Lockhart, « Management of Coagulopathy in Postpartum Hemorrhage », Semin Thromb Hemost., 2016; 42(7) : 724-731. doi : 10.1055/s-0036-1593417
• Society of Critical Care Medicine https://www.sccm.org/Research/Journals/Critical-Care-Medicine
• Rhodes, A., L.E. Evans, W. Alhazzani et al., « Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 », Crit Care Med., 2017; 45(3). doi : 10.1097/CCM.0000000000002255
• UPTODATE www.uptodate.com
• Gaieski, D.F. et M.E. Mikkelsen, « Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock », UpToDate, dernière révision en octobre 2018. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock
• Hrymak, C., D.J. Funk, M.F. O'Connor et E. Jacobsohn, Intraoperative management of shock in adults », UpToDate, dernière révision en juillet 2018. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-management-of-shock-in-adults?search=Intraoperative%20management%20of%20shock%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• Parker, W.H. et W.H. Wagener, « Management of hemorrhage in gynecologic surgery », UpToDate, dernière révision en mai 2018. https://www.uptodate.com/contents/management-of-hemorrhage-in-gynecologic-surgery
• Siparsky, N., « Overview of postoperative fluid therapy in adults », UpToDate, dernière révision en mai 2018. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postoperative-fluid-therapy-in-adults

• Pour obtenir des références supplémentaires, les Ressources d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital suivantes peuvent également vous être utiles :
• Hémorragie obstétricale
• Thrombo-embolie veineuse
• Déséquilibres hydro-électrolytiques
• Sepsie
• Anémie - hémorragie (Affections liées aux interventions)