Rétention d’un corps étranger : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné les nombreuses causes potentielles de rétention d'un corps étranger ci-dessus, nous recommandons de procéder à des examens cliniques et systémiques pour déceler les causes potentielles et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs. Les établissements doivent :

1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.
4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d'analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l'analyse des incidents et/ou l'analyse prospective du document de présentation de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Si votre examen révèle que vos cas de rétention d'un corps étranger sont liés à des processus ou des  interventions spécifiques, les ressources suivantes pourraient vous être utiles :

• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). https://www.ahrq.gov/
• Association of periOperative Registered Nurses (AORN). https://www.aorn.org/
• American College of Surgeons - Revised statement on the prevention of unintentionally retained surgical items after surgery (2016). http://bulletin.facs.org/2016/10/revised-statement-on-the-prevention-of-unintentionally-retained-surgical-items-after-surgery/#.WxVdN0xFyUl
• Association of periOperative Registered Nurses (AORN). https://www.aorn.org/
• HIROC Retained Surgical Items - Risk Reference Sheet (2016).  https://www.hiroc.com/resources/risk-reference-sheets/retained-surgical-items
• Institut canadien pour la sécurité des patients, Liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire (2009)
• Nothing Left Behind. www.nothingleftbehind.org
• Organisation mondiale de la Santé – Sécurité chirurgicale. https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/fr/
• Pennsylvania Patient Safety Advisory. http://patientsafety.pa.gov/
• Retained Surgical Items: Events and Guidelines Revisited (2017) http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201703_RSI.aspx
• Epidural or Subarachnoid Catheter Shear (2009) http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/200909_84.aspx
• Plumer's Principles and Practice of InfusionTherapy. Text Book/Manuel (Weinstein, S.M.; Hagle, M.E., 9e édition,  2014).
• The Joint Commission, Preventing unintended retained foreign objects, Sentinel Event Alert, Numéro 51, 2013. Disponible à l'adresse : https://www.jointcommission.org/assets/1/6/SEA_51_Retained foreign bodies_10_17_13_FINAL.pdf