Pneumothorax : Introduction

Survol et implications

Un pneumothorax est présent lorsqu'il y a de l'air dans la cavité pleurale. Les pneumothorax sont classés soit comme spontanés, qui se développent sans traumatisme ou autre cause évidente antérieure, soit comme traumatiques, qui se développent à la suite d'un traumatisme direct ou indirect à la poitrine. Un pneumothorax traumatique peut être iatrogène ou non iatrogène (Light & Lee, 2016). Le pneumothorax iatrogène (PI) est une complication connue de procédures invasives telles que la biopsie pulmonaire (transthoracique et transbronchique), l'insertion d'une ligne veineuse centrale ou la ventilation à pression positive, sans toutefois exclure de nombreuses autres interventions impliquant le thorax et l'abdomen.  L'insertion d'un cathéter veineux central au site sous-clavier est l'intervention le plus souvent associée au pneumothorax iatrogène (Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021) et constitue le point focal de cet indicateur.

Dans son document Mesure des préjudices subis par les patients dans les hôpitaux canadiens, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) rapporte que des 181 596 événements préjudiciables recensés dans l'Étude de la qualité des données de la Base de données sur les congés des patients 2015-2016, 1,1 pour cent avait été causé par un pneumothorax consécutivement à une intervention médicale ou chirurgicale (Chan et al., 2016); 2100 pneumothorax ont été rapportés en 2019-2020 (ICIS, 2020). L'AHRQ soutient que le taux de PI par 1000 admissions en 2020 aux États-Unis se situe à 0,19 (AHRQ, 2020).

Un pneumothorax sous tension est présent lorsque l'air s'accumule dans la cavité pleurale à un point tel que la pression croissante entrave la fonction cardiovasculaire normale. Il peut se produire avec l'un des types de pneumothorax, mais s'observe plus généralement chez les patients sous ventilation à pression positive ou RCR. Il peut mener - souvent soudainement - à une hypotension et un choc potentiellement mortels (Light & Lee, 2016).

Le pneumothorax iatrogène est une complication potentiellement fatale qui touche 3 % des patients aux unités de soins intensifs (Chen et al., 2002; Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006). Il est associé à une durée de séjour prolongée aux soins intensifs et à l'hôpital, à une mobilisation accrue des ressources (Amato et al., 1998; Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006; Zhan et al., 2006), et à une augmentation du risque de décès (Gattinoni et al., 1994, Schnapp et al., 1995, Esteban et al., 2002).

Le PI est en grande partie évitable (De Lassence et al., 2006). Dans le contexte actuel des soins intensifs, le taux d'incidence est plutôt faible, se situant à 3 %, alors que ce chiffre était de 8 % dans les années 1980 (De Lassence et al., 2006). On estime que l'équipement et les techniques plus perfectionnés ainsi que les pratiques plus sécuritaires, tant pour la ventilation mécanique que le pneumothorax lié à l'intervention, sont à l'origine de cette diminution (Celik et al., 2009).

L'incidence de pneumothorax lié à l'intervention a également régressé grâce aux améliorations en matière d'équipement (p.ex., ultrasons), d'éducation et de formation; ces améliorations ont également été constatées dans les milieux de la pédiatrie et à l'extérieur des soins intensifs (Duncan et al., 2009; Gordon et al., 2010; Havelock et al., 2010; Lenchus et al., 2010; Cavanna et al., 2010; Troianos et al., 2012).

Interventions associées au pneumothorax iatrogène§

Toute intervention en périphérie de l'abdomen, particulièrement au thorax, peut causer un pneumothorax iatrogène. Et cette affirmation s'avère particulièrement dans le cas d'un cathétérisme veineux central sous-clavier non guidé par échographie (c.-à-d. effectué « à l'aveugle »), en utilisant des points de repère. Selon Kilbourne et al., l'installation d'un cathéter veineux central sous-clavier en se basant sur des repères anatomiques donne souvent lieu à des erreurs techniques, dont les six suivantes se produisant couramment : l'identification inadéquate des repères, le positionnement inapproprié pour l'insertion, l'insertion de l'aiguille dans le périoste, insertion trop superficielle de l'aiguille, orientation de l'aiguille trop vers le haut, et mal tenir en place l'aiguille pour le passage de la guide. La maîtrise de la technique du repérage dépend également de l'habileté et de l'expérience du professionnel qui fait l'intervention, ce qui signifie que l'incidence de pneumothorax iatrogènes peut être accrue dans les hôpitaux universitaires de soins tertiaires. (Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021).

Autres interventions associées aux PI:

• Aiguille sèche (Health Quality Council of Alberta, 2014).
• Voies respiratoires : insertion de tube endotrachéal (intubation) ou mauvais placement (nouveau-nés), dégagement insuffisant de sécrétions emprisonnées, dispositifs à pression positive pour les voies respiratoires (Carron et al., 2007; Chebel et al., 2010; Hegde & Prodhan, 2013; Milési et al., 2014).
• Chirurgicale : trachéotomie, thoracotomie, médiastinoscopie, chirurgie cardiaque, insertion / révision / remplacement / retrait d'un stimulateur cardiaque ou défibrillateur, augmentation mammaire, et rarement : les opérations de la cavité abdominale.
• Réanimation cardiorespiratoire (RCR).

Facteurs de risque inhérents aux patients

Les facteurs liés au patient qui augmentent le risque de pneumothorax dans le cadre d'une intervention comprennent :

• l'âge;
• un faible poids*
• une faible capacité de guérison (utilisation chronique de corticostéroïdes, malnutrition);
• la gravité de la maladie aiguë*
• une maladie pulmonaireǂ ou pleurale¥ aiguë ou chronique;
• un état d'agitation;
• le SIDA.*

Objectif

Prévenir le pneumothorax iatrogène chez les patients adultes hospitalisés en mettant en œuvre les meilleures pratiques de réduction des risques.

Table des matières

• Pneumothorax : Codes de base de données sur les congés des patients
• Pneumothorax : Importance pour les patients et leurs familles
• Pneumothorax : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents
• Pneumothorax : Indicateurs
• Pneumothorax : Références
• Pneumothorax : Exemples de réussite

**§ Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006; Zhan et al., 2006; Çelik et al., 2009; Loiselle et al., 2013; Light & Lee, 2016, Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021

* Observé chez les patients de tous âges en USI (de Lassence et al., 2006).

ǂ Dysplasie bronchopulmonaire, bronchiolite aiguë, MPOC, syndrome de détresse respiratoire chez les adultes ou les nouveau-nés, œdème pulmonaire d'origine cardiaque, pneumonie, cancer du poumon primaire (Anzueto et al., 2004)

^¥ Épanchement pleural parapneumonique et malin, empyème (Nyman et al., 2008).