Boîte à outils pour la sécurité des patients et la gestion des incidents

Stratégies recommandées 

La gestion des incidents : mise en place de plans et de processus 

• Mettre en œuvre localement et de manière proactive des politiques, procédures, plans et processus de gestion des incidents : 

• Inclure des outils et des ressources pour soutenir une réponse immédiate et continuelle, la production de rapports, la divulgation, l’analyse et le suivi de la mise en œuvre des changements (listes de vérification, diagrammes de processus, etc.) 

• Définir clairement les rôles, responsabilités et attentes 

• Les élaborer en partenariat avec les patients/familles et le personnel de première ligne 

• Les mettre à jour régulièrement 

• S’assurer qu’ils soient facilement accessibles à tout le personnel ainsi qu’aux patients et familles, suivant le cas 

• S’assurer que l’engagement de la direction dans la gestion des incidents soit constamment visible, pas seulement en situation de crise (par ex., inciter les dirigeants à participer aux communications ayant trait aux plans et processus, à l’éducation, à la célébration des succès, etc.). 

• Assurer l’accès aux ressources en temps opportun pour soutenir : 

  • Les patients et les familles (par ex. soutien pratique, émotionnel, financier) 

  • Le personnel concerné par les incidents liés à la sécurité des patients (counseling, encadrement, couverture des tâches, etc.) 

  • La mise en œuvre des recommandations découlant de l’analyse des incidents 

  • Les systèmes de communication et d’information (rapports, suivi, mesure, par exemple) 

  • La formation à la gestion des incidents pour tout le personnel 

• Harmoniser les techniques de gestion des incidents avec les processus organisationnels d’évaluation des employés par les ressources humaines ou des évaluations de rendement des médecins (y compris les rapports aux organismes de réglementation et aux sociétés de gestion) et les principes de culture juste. 

La gestion de la sécurité des patients : suivi, analyse et priorisation des risques liés à la sécurité 

• Identifier et faire le suivi des risques, des lacunes ainsi que des forces en matière de sécurité, de façon continue, en utilisant de multiples sources organisationnelles (systèmes de déclaration et d’apprentissage, plaintes, compliments, rapport du coroner, etc.) 

• Chercher des moyens de consigner ce qui n’est pas déclaré (par ex., frustrations, solutions de contournement, inefficiences, innovations, nouvelles idées, forces, mécanismes de défense personnalisés) par le dialogue, les observations, les visites de sites par la direction, les caucus de sécurité, etc. 

• Procéder à des analyses d’incidents multiples ou prospectives pour déterminer les forces et les faiblesses du système 

• Adopter une approche systématique et cohérente pour faire le suivi, analyser, quantifier et prioriser les stratégies de prévention et d’atténuation des risques/lacunes/dangers liés à la sécurité des patients 

• Impliquer la direction, le personnel, les patients et les familles dans le processus de priorisation pour inclure une vaste étendue de points de vue 

• Établir des structures pour s’assurer que les risques liés à la sécurité des patients et les mesures prises en conséquence soient régulièrement suivies, mises à jour, revues et priorisées 

• Élaborer et intégrer des mécanismes pour surveiller et réagir aux dangers imprévus en temps réel pour améliorer la fiabilité et la résilience (par ex. vigilance constante, contrôles de sécurité, systèmes d’alerte/déclaration rapides à la fois pour le personnel et pour les patients/familles) 

La gestion de la sécurité des patients : mise en œuvre de plans d’action pour atténuer les risques et améliorer la qualité et la sécurité 

• Élaborer et mettre en œuvre des plans d’action pour atténuer les risques liés à la sécurité (par ex. interventions fondées sur des données probantes) en énonçant clairement l’objectif, les actions, les responsabilités et les ressources (habituellement sous forme de charte de projet) 

• Identifier les actions les plus susceptibles d’améliorer la sécurité des patients. Pour cela, consulter les intervenants à l’interne, étudier les sources externes de données probantes (alertes, avis, recommandations, pratiques exemplaires) et/ou demander l’opinion d’experts 

• Lorsque cela est possible, concevoir des processus axés sur des stratégies systémiques de réduction des erreurs puisqu’elles sont les plus efficaces (par exemple : utiliser des mesures de contrainte, l’automatisation, la simplification et la normalisation) 

• Évaluer si les plans d’action visant la sécurité entraînent des améliorations 

• Impliquer les patients et les familles dans l’élaboration des plans de soins, en partageant les préoccupations et les compliments, en concevant ensemble des systèmes et processus et en initiant des réformes visant à améliorer la sécurité 

La gestion de la sécurité des patients : promotion du travail d’équipe et développement des capacités 

• Renforcer le fonctionnement et les relations au sein des équipes par le biais de la formation en équipe et en utilisant la simulation dans la mesure du possible 

• Adopter des processus uniformes de communication et de transfert (tels que I-PASS, SBAR, Ask Me 3 en anglais) 

• Promouvoir la collaboration au sein des équipes à l’aide de modèles de soins interdisciplinaires, d’apprentissage interprofessionnel et d’objectifs communs axés sur les besoins des patients et des familles 

• Encourager et aider à maintenir une conversation constante en matière de sécurité entre les patients et les familles, le personnel de première ligne et les dirigeants 

• Élaborer différentes stratégies qui permettent au personnel de tous les échelons de partager leurs préoccupations (par ex. système de déclaration anonyme et/ou de téléassistance) et leurs aptitudes à aborder la hiérarchie et les rapports avec l’autorité (en utilisant la simulation) 

• Faire comprendre que les systèmes sont complexes et dynamiques et qu’ils peuvent échouer 

• Impliquer tous les membres de l’équipe, y compris les patients/familles, à toutes les étapes des initiatives visant à améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins afin d’améliorer leurs connaissances.

Stratégies recommandées 

Comprendre la culture de la sécurité des patients et ses composantes 

• Reconnaître que la culture de la sécurité des patients est multidimensionnelle et composée de multiples facettes : 

  • information – l’information pertinente sur la sécurité est recueillie, analysée et activement diffusée 

  • déclaration – un climat où les gens se sentent en confiance et à l’aise pour signaler les problèmes de sécurité sans craindre d’être blâmés et où l’on donnera suite à leurs préoccupations 

  • apprentissage – les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent être évités sont considérés comme des occasions d’apprendre et les changements sont apportés en conséquence 

  • culture juste – l’importance de traiter équitablement la compréhension d’une défaillance du système avec une responsabilisation professionnelle 

  • souplesse – les gens sont en mesure de s’adapter efficacement à l’évolution des exigences 

• Comprendre comment la culture influence directement les résultats en matière de sécurité des patients, en déterminant les normes et pratiques admises, et indirectement, en agissant telle une barrière ou un facteur favorisant l’adoption d’interventions axées sur la sécurité des patients. 

• Reconnaître l’interconnexion entre les gens, le système et la culture et comment la focalisation sur l’apprentissage et l’amélioration du système, plutôt que sur le rendement individuel, encourage des actions visant la sécurité des patients et la gestion des incidents. 

Comprendre les facteurs clés contribuant à la culture de la sécurité des patients 

• Reconnaître et comprendre les multiples influenceurs de la culture de la sécurité des patients, y compris : 

  • l’engagement de la direction et du conseil d’administration et leur visibilité constante (au niveau des équipes et de l’établissement) 

  • l’engagement du patient et de sa famille 

  • l’efficacité et la transparence du travail d’équipe et de la communication 

  • la transparence de tous les membres de l’équipe, y compris les patients et les familles, en ce qui a trait à la déclaration des problèmes et à l’évaluation/surveillance des incidents ainsi qu’à l’apprentissage tiré de la sécurité et des incidents 

  • l’apprentissage organisationnel 

  • les ressources organisationnelles en matière de sécurité des patients 

  • la priorité de la sécurité par rapport à la production 

• Fournir l’éducation, la formation et les ressources nécessaires pour que tous soient conscients du rôle essentiel de la culture de la sécurité des patients et de ce qu’ils peuvent faire pour l’appuyer. 

Évaluer la culture de la sécurité des patients 

• Déterminer les meilleures méthodes et les meilleurs outils pour évaluer la culture de la sécurité des patients dans l’organisme, en impliquant des experts en matière de sécurité et d’évaluation, si possible. 

• Envisager l’évaluation à la fois des indicateurs perceptifs (la majorité des données provenant du personnel de première ligne) et des indicateurs organisationnels de la culture (la majorité des données provenant des dirigeants). 

• Obtenir un soutien éclairé de la direction pour appuyer l’utilisation d’outils de mesure de la culture de la sécurité des patients et assurer la compréhension des ressources nécessaires, des obstacles pouvant survenir et des résultats potentiels. 

• Impliquer les soignants de première ligne dans la planification et la mise en œuvre d’une initiative visant à mesurer la culture. 

• Analyser les résultats et identifier les possibilités de réforme, en les appliquant aux différentes dimensions et aux influenceurs de la sécurité des patients. 

• Communiquer les résultats aux parties prenantes clés de façon explicite, en intégrant un échéancier des prochaines étapes et la façon dont les mesures d’amélioration seront identifiées. 

• Comprendre que l’évaluation de la culture de la sécurité des patients est un aperçu ponctuel et qu’une évaluation continuelle est nécessaire pour mesurer les progrès. 

Élaborer et mettre en œuvre une stratégie visant la culture de la sécurité des patients 

• En se basant sur les résultats de l’évaluation et sur les facteurs environnementaux, et avec le soutien de la direction, élaborer une vision commune et un plan pour améliorer la culture de la sécurité des patients. 

• Identifier les opportunités potentielles de mise en œuvre du plan de même que les obstacles possibles et les stratégies d’atténuation correspondantes. 

• Aborder les lacunes et les faiblesses de la culture de la sécurité des patients au niveau de l’organisme et des unités/programmes/services (microsystème) en reconnaissant que la culture peut différer dans un même organisme entre les unités et même entre les quarts de travail. 

• Établir des partenariats avec les patients et les familles autour de la sécurité des patients : 

  • leur permettre de participer activement à leurs soins en les encourageant à s’exprimer et à participer à la prise de décision et à l’élaboration de plans de soins personnalisés 

  • les impliquer dans la conception de modèles et de processus de soins, ainsi que dans les initiatives visant l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients 

• Établir des partenariats avec les prestataires de soins autour de la sécurité des patients : 

  • élaborer de multiples stratégies qui permettent au personnel de tous les échelons de partager leurs préoccupations et de s’exprimer (par ex. système de déclaration anonyme des incidents, formation du personnel visant le rapport d’autorité, caucus de sécurité, service anonyme par courriel ou téléphone où le personnel peut partager ses préoccupations) 

  • impliquer le personnel à toutes les étapes des initiatives visant l’amélioration de la qualité des soins et la sécurité des patients pour mobiliser leurs connaissances 

  • une stratégie gagnante pour la sécurité des patients mène à la prise en charge en première ligne des enjeux et des défis locaux et permet aux cliniciens et aux prestataires de mettre en œuvre leurs propres solutions 

  • concevoir des systèmes de communication qui permettent une conversation continue entre le personnel de première ligne et les dirigeants à propos de la sécurité des patients

Stratégies recommandées 

Mettre en place un système de déclaration 

• Recueillir de l’information concernant les dangers, les préoccupations des patients en matière de sécurité, les incidents survenus ou évités de justesse, habituellement en remplissant un formulaire normalisé en version électronique ou papier. 

• Penser à établir des mécanismes de déclaration alternatifs, par exemple par téléphone ou verbalement, particulièrement pour les incidents qui présentent un risque élevé pour assurer une intervention rapide. 

• Comparativement aux systèmes de déclaration obligatoires, ceux qui sont volontaires (non régis par la loi) ont démontré qu’ils facilitaient davantage la déclaration et l’apprentissage. 

• Permettre et appuyer la déclaration de toutes les personnes liées aux soins de santé, y compris le patient et sa famille, en s’assurant qu’ils aient accès au système. 

• Impliquer les utilisateurs, y compris les patients/familles, dans l’élaboration et le maintien du système. 

• Intégrer, si possible, les pratiques exemplaires à la conception du système de déclaration : 

  • rendre le système convivial en l’harmonisant aux principes de l’ingénierie des facteurs humains 

  • limiter l’information requise à l’essentiel et inclure une portion narrative pour permettre aux déclarants de raconter l’histoire 

  • fournir une option de déclaration anonyme ou confidentielle pour répondre aux préoccupations concernant les potentielles conséquences négatives 

  • intégrer la transmission automatique d’un avis au directeur ou au chef de service approprié, évitant ainsi au déclarant de devoir trouver à qui envoyer l’information 

  • accuser réception du rapport en démontrant notre appréciation à l’individu qui l’a soumis 

  • élaborer un ou plusieurs processus pour que le déclarant puisse clarifier l’information soumise, si nécessaire 

  • permettre aux gestionnaires de recevoir et d’accéder aux rapports en temps réel pour faciliter une rétroaction et une intervention en temps opportun 

  • faciliter l’examen des rapports complétés par le patient/famille en même temps que ceux fournis par les prestataires de soins 

  • amener les usagers à respecter les exigences en matière de déclaration ou de notification externe, le cas échéant (exemples : Système national de déclaration des accidents et incidents, Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux) 

  • créer une capacité d’extraction des données facile à utiliser pour aider à susciter des améliorations rapides aux niveaux local, organisationnel et à l’échelle du réseau 

  • assurer une confidentialité et une sécurité appropriées des données (y compris l’anonymisation), conformément aux lois et aux politiques organisationnelles applicables 

Élaborer des processus à l’appui des systèmes de déclaration 

• Élaborer et/ou réviser les politiques, les procédures, l’éducation et la formation existantes en matière de déclaration pour s’assurer que les usagers sachent quoi déclarer, comment et quand : 

  • souligner que la déclaration est une intervention positive contribuant à la sécurité des patients, et le fait que ni le déclarant ni ceux qui sont impliqués ou ont causé l’événement ne seront blâmés 

  • élaborer des outils et des ressources à l’intention des patients et des familles 

  • s’assurer que les rôles et responsabilités entourant la déclaration de l’incident sont clairement délimités et que le personnel connaît les procédures et les outils de déclaration 

  • communiquer clairement ce qu’il advient de l’information une fois entrée dans le système de déclaration 

• Intégrer les processus de déclaration et la responsabilité s’y rattachant à l’intérieur des processus, des structures et des responsabilités de travail en cours, y compris les descriptions de postes et les programmes d’orientation du personnel et de développement du leadership. 

• Allouer des ressources adéquates (notamment techniques et administratives) au maintien du système de déclaration et des processus afférents, y compris l’analyse de données, le suivi et le contrôle du système. 

• Aborder les barrières organisationnelles potentielles à la déclaration : 

• favoriser une culture de la sécurité des patients, qui s’intéresse particulièrement aux craintes potentielles associées à la déclaration, à la chaîne d’autorité et au risque de représailles 

• développer et former les dirigeants à promouvoir la transparence, à faciliter l’apprentissage, à responsabiliser les équipes et à accueillir les points de vue divergents 

Optimiser et partager les enseignements tirés des systèmes de déclaration 

• Analyser les données du système de déclaration pour identifier les lacunes en matière de sécurité des patients. 

• Intégrer l’information du système de déclaration aux autres sources de données pour anticiper et atténuer le risque clinique et les vulnérabilités du système de même que pour identifier les forces de celui-ci. 

• Fournir des mises à jour sur les leçons tirées et les améliorations apportées grâce aux déclarations faisant partie des processus courants, par ex. point récurrent à l’ordre du jour des réunions du personnel et du conseil d’administration, histoires relatant des « incidents évités de justesse » dans les infolettres, résumés lors d’assemblées publiques. 

• Envisager de partager les leçons tirées avec les patients, les familles, les communautés et le public et adapter la communication aux besoins particuliers de l’auditoire (analyses quantitatives, histoires des patients, résumés des tendances, campagnes d’affichage, médias sociaux, blogues, etc.). 

• Évaluer régulièrement l’efficacité du système de déclaration et de ses mécanismes de rétroaction et y apporter des améliorations. 

• Mettre à jour les éléments d’information recueillis pour en assurer la pertinence et intégrer l’identification des problèmes émergents.

Stratégies recommandées 

Selon l’incident et ses circonstances, les étapes qui suivent immédiatement un incident peuvent se conformer à différentes séquences ou se produire simultanément. Les connaissances acquises avant l’incident sur les politiques, les procédures et les ressources disponibles localement assurent une gestion efficace de ces premières étapes décisives du processus de gestion des incidents. 

Le soutien et les soins immédiats aux patients, aux familles, aux prestataires de soins et aux autres 

• En premier lieu, répondre aux besoins cliniques immédiats du ou des patients touchés par l’incident. 

• S’occuper des besoins émotionnels immédiats du ou des patients touchés par l’incident et de leur famille, le cas échéant, ce qui implique une reconnaissance de l’événement, de l’empathie et du soutien. 

• S’assurer de prendre soin des autres patients, membres des familles et visiteurs touchés par l’incident, ce qui comporte un soutien continu de leurs besoins cliniques. 

• Assurer la sécurité et le bien-être du ou des prestataires de soins touchés par l’incident selon les besoins, entre autres en prenant des mesures pour assurer la couverture des tâches, en facilitant l’accès à du counseling et en fournissant un soutien par les pairs. 

• Consigner les faits dans le dossier médical du patient aussitôt que possible conformément aux normes professionnelles et aux politiques organisationnelles. 

Rendre l’environnement et la périphérie sécuritaires 

• Instituer des mesures pour réduire le risque de récurrence imminente d’autres menaces potentielles, comme le retrait des médicaments, de l’équipement ou d’autres agents potentiellement dangereux. 

• Mettre les autres en garde, tels que d’autres secteurs de l’organisme ou d’autres institutions, contre les risques qui vont au-delà de l’environnement local. 

Sécuriser les objets liés à l’événement qui pourraient devoir être nécessaires à l’analyse de l’incident 

• Les objets à sécuriser peuvent inclure des équipements biomédicaux, des solutions intraveineuses, des médicaments, des emballages, des vêtements, de la literie, du matériel technologique, des enregistrements vidéo, etc. 

• Étiqueter les objets et les sécuriser dans un environnement protégé dont l’accès est contrôlé. 

• Tel que préconisé par les politiques organisationnelles, sécuriser le dossier de santé et en fournir une copie aux prestataires si le patient reçoit des soins continus. 

• Photographier les objets et l’endroit où s’est produit l’incident, lorsqu’approprié, puisque des photos pourraient s’avérer utiles dans le processus d’évaluation. 

Déclarer l’incident et produire les avis appropriés 

• Déclarer l’incident conformément aux processus organisationnels pour déclencher les avis appropriés et déterminer les prochaines étapes dans le processus de gestion de l’incident. 

• Aviser le médecin traitant et le chef d’unité et prendre en considération les autres, comme les équipes de direction, de gestion du risque et de relations publiques, conformément à la politique organisationnelle. 

• Diffuser des avis externes selon les besoins et la nature de l’événement, la politique organisationnelle et les lois applicables; il pourrait s’avérer nécessaire d’aviser un coroner/médecin légiste, le ministère de la Santé, les assureurs et les médias. 

Enclencher le processus de divulgation 

• Débuter le processus de divulgation avec le patient et sa famille dès qu’il est raisonnablement possible de le faire. 

• Étudier la possibilité d’adapter le processus aux besoins du patient et de sa famille. 

• Documenter la discussion entourant la divulgation conformément aux politiques organisationnelles. 

Soutien continu 

• Entamer la création d’un plan pour offrir du soutien et de l’information aux patients et aux familles, aux prestataires de soins et à d’autres, s’il y a lieu.

Stratégies recommandées 

Avant l’incident 

Confirmer les processus organisationnels qui viennent appuyer la divulgation 

• Établir les lignes directrices de la divulgation (par ex. soins de santé axés sur le patient, autonomie du patient, honnêteté et transparence, sécurité des patients, culture juste, apprentissage et amélioration). 

• Élaborer des politiques, des procédures et des outils de divulgation qui respectent les lignes directrices de l’établissement, les systèmes de responsabilisation, les lois, les exigences réglementaires/de licence et les pratiques exemplaires : 

  • En impliquant les patients/familles et le personnel de première ligne dans leur élaboration 

  • En déterminant quand et où la divulgation devrait avoir lieu et comment elle devrait se dérouler 

  • En incluant l’assistance et les ressources accessibles au patient, à sa famille et aux prestataires de soins 

  • En fournissant des directives sur la manière de gérer les médias advenant le cas d’une déclaration publique 

  • En intégrant les processus relatifs aux circonstances spéciales, telles que les divulgations à plusieurs patients, les patients pédiatriques ou ceux qui souffrent de problèmes de santé mentale, ou les incidents liés à la recherche 

  • En en facilitant l’accès pour tous, y compris le personnel de première ligne et les patients/familles (par ex. site public) 

  • En les mettant à jour régulièrement pour assurer leur pertinence et leur alignement sur les autres politiques et le contexte actuel 

• Offrir des programmes de formation sur la divulgation et des ressources pédagogiques pour le personnel et les patients/familles. 

• Allouer des ressources pour aider les patients/familles touchés par les incidents liés à la sécurité des patients, en s’assurant qu’elles soient accessibles sans délai (par ex. soutien pratique, émotionnel, financier). 

• Allouer des ressources, au besoin, pour aider le personnel de première ligne impliqué dans les incidents liés à la sécurité des patients y compris le soutien et l’encadrement en matière de divulgation. 

Après l’incident 

Préparer un plan particulier de divulgation 

• Après avoir comblé les besoins immédiats du patient/famille et des prestataires de soins, élaborer un plan personnalisé de divulgation spécifique à l’incident et aux besoins actuels des personnes impliquées. 

• Si possible, tenir une réunion avant la divulgation pour déterminer la meilleure approche en y traitant : 

  • Du moment où la première divulgation aura lieu, en prenant en considération la disponibilité du patient/famille et leurs préférences 

  • Du lieu où la divulgation se fera, un endroit privé de préférence, pour éviter les interruptions, ou un endroit hors du site, si nécessaire 

  • De l’information qui sera transmise au patient et à sa famille, y compris la confirmation des faits connus et incontestés 

  • Du choix de la meilleure personne pour procéder à la divulgation et coordonner son déroulement 

  • De la façon dont les prestataires de soins impliqués dans l’incident seront soutenus 

  • De la façon dont le patient/sa famille seront soutenus et que leurs questions/préoccupations seront abordées 

  • De la façon dont la divulgation sera consignée 

• Se renseigner auprès du patient/famille pour savoir qui assistera à la réunion, encourager le patient/membre de la famille à ne pas y venir seul (par ex. autres membres de la famille, amis, traducteur, soutien spirituel) et demander si le patient/membre de la famille a des préférences quant aux personnes de l’équipe de soins qu’il aimerait ou n’aimerait pas y voir. 

Procéder à la divulgation initiale 

• Utiliser un langage et une terminologie que le patient et sa famille peuvent facilement comprendre; éviter les spéculations ou le blâme. 

• Présenter les participants au patient et à sa famille, en précisant leurs fonctions et la raison de leur présence. 

• Reconnaître l’incident ou la survenue d’un événement inattendu et présenter des excuses en utilisant les mots « Je m’excuse ». 

• Fournir un aperçu du déroulement de la réunion et demander au patient et à sa famille comment ils veulent y participer. 

• Demander les préoccupations et les questions que le patient et sa famille aimeraient aborder et offrir de l’aide ou des ressources, au besoin. 

• Partager l’information suivante : 

  • Les faits connus à ce jour à propos de l’incident 

  • Les étapes qui assureront les soins continus et le bien-être du patient (par ex. soins cliniques, traitement) 

  • Un bref aperçu du processus d’analyse de l’incident, y compris les délais prévus et ce à quoi le patient/famille peut s’attendre du processus 

• Offrir au patient et à sa famille l’occasion de parler de leur expérience et de poser des questions. 

• Demander les préférences quant à l’engagement et à l’information à venir (comment, quand et où) 

• Demander au patient/à la famille d’identifier une personne-ressource. 

• Désigner une personne-ressource clé dans l’organisme qui fournira des mises à jour régulières. 

• Offrir un soutien pratique et émotionnel (par ex. services de soutien spirituel, conseils professionnels, travail social, dispositions familiales, remboursement de dépenses associées au processus de divulgation). 

• Documenter la discussion entourant la divulgation conformément aux politiques organisationnelles en y incluant : 

• L’heure, le lieu, la date, les noms de toutes les personnes présentes et leurs liens 

  • Les faits présentés 

  • Les offres d’aide proposées et les réponses à ces offres, les questions posées et les réponses données 

  • Les préférences du patient/de la famille quant aux discussions futures à propos de la divulgation 

  • Les plans de suivi et coordonnées des personnes-ressources clés de l’organisme et du patient/famille 

Continuer la divulgation au cours du processus de gestion de l’incident au besoin 

• Continuer à entretenir des contacts avec le patient/famille selon leurs préférences: 

  • Continuer à offrir un soutien pratique et émotionnel 

  • Corriger de façon transparente toute information incorrecte ou incomplète fournie lors de réunions antérieures 

  • Fournir les nouvelles données factuelles dès qu’elles deviennent disponibles 

  • Présenter à nouveau ses excuses, ce qui pourrait impliquer d’assumer la responsabilité de ce qui s’est passé, comme il convient, et conformément aux politiques organisationnelles et aux lois applicables 

  • Décrire toute les actions prises suite à l’analyse interne, telles que les améliorations au système conformément aux politiques organisationnelles et aux lois applicables 

• Continuer à offrir des mises à jour et un soutien pratique et émotionnel aux prestataires de soins. 

• S’assurer que les prestataires de soins restent impliqués dans le processus de divulgation, au besoin, surtout si la direction assume un rôle plus important au stade de la post-analyse. 

• Continuer à documenter les discussions relatives à la divulgation conformément aux politiques organisationnelles. 

Stratégies recommandées 

Se référer aux politiques, aux procédures et aux exigences juridictionnelles de votre établissement lors de la mise en œuvre de ces étapes. 

Procéder à une enquête préliminaire 

• Déterminer la personne la plus appropriée afin de procéder à l’examen initial et à la collecte de données. Il est recommandé de choisir quelqu’un qui possède une formation en analyse formelle des incidents et en sécurité des patients et/ou qui est responsable de la sécurité des patients. 

• Détailler la chronologie des événements et consigner les faits connus liés à l’incident à partir des sources disponibles à ce moment-là telles que le rapport d’incident, le dossier médical du patient et autre documentation.  

• Si nécessaire, chercher à savoir si d’autres incidents ont eu lieu ou si des analyses similaires ont été faites dans l’établissement ou ailleurs pour tirer profit de ces expériences et de ces approches. 

• Offrir un soutien continu aux patients/familles et aux prestataires de soins. 

Choisir une méthode d’analyse 

• En se basant sur la compréhension préliminaire de ce qui s’est passé et en utilisant les outils de référence appropriés, déterminer si l’analyse requise doit être systémique (axée sur l’amélioration du système) ou doit être un examen de la responsabilité (axé sur le rendement individuel) ou les deux. 

• Une analyse systémique n’est pas recommandée pour les incidents que l’on croit provoqués par un acte criminel ou un acte délibérément risqué causé par l’abus d’alcool ou d’autres drogues du prestataire de soins ou impliquant un abus soupçonné du patient. 

• Dans les situations où l’on mène à la fois une analyse systémique et un examen de responsabilité, il faut assurer un cloisonnement sécurisé de l’information, c’est-à-dire assurer l’absence de communication ou d’influence entre les deux analyses. 

• Dans le cas d’une analyse systémique, sélectionner la méthode d’analyse la plus appropriée (concise, exhaustive ou analyse d’incidents multiples) en prenant en considération la complexité de l’incident, sa portée et les facteurs contextuels, tels que les risques de récurrence, les mandats de réglementation et les pressions internes ou externes. 

Former l’équipe d’analyse 

• Guidée par les politiques organisationnelles et la protection des lois applicables, une équipe d’analyse doit être formée avec des rôles et responsabilités précis, définis dans une charte d’équipe et il faut clarifier la manière dont la confidentialité sera assurée 

• Alors que la composition de l’équipe variera selon l’incident, l’implication des prestataires de première ligne et des dirigeants est essentielle au succès de l’analyse, puisqu’ils peuvent favoriser et soutenir l’instauration du changement 

• L’inclusion d’un représentant du patient/famille devrait être considérée et encouragée (par ex. : un patient actuel ou ancien patient du service qui n’a pas été directement impliqué dans l’incident en question) 

• L’équipe d’analyse peut comprendre des membres provenant de l’extérieur de l’établissement selon le contexte de l’incident et si un expert en la matière ne peut être trouvé dans l’établissement, si les prestataires de soins impliqués dans l’incident occupent des postes de direction ou si l’incident fait l’objet d’un examen attentif de la part du public. 

• Pour une multitude de raisons, notamment une réaction émotionnelle, certains individus impliqués dans l’incident peuvent ne pas se sentir en mesure de participer; il est essentiel que l’équipe d’analyse soit compréhensive et garde les lignes de communication ouvertes. 

• Il est recommandé que la responsabilité principale du déroulement, de la coordination et du rapport d’analyse soit partagée par un animateur (doté d’une expertise en analyse) et un cadre supérieur (à responsabilité opérationnelle). 

Coordonner les réunions 

• Avant de convoquer l’équipe, recueillir toute l’information nécessaire pour procéder à l’analyse telle que le dossier médical du patient, la chronologie des évènements, l’équipement pertinent, les politiques et procédures applicables et autre documentation. 

• Garantir un endroit confortable et privé. 

• Préconiser et préserver la confidentialité en tout temps pour s’assurer que l’information soit toujours communiquée conformément aux politiques et lois applicables. 

• Gérer les documents conformément aux politiques organisationnelles. 

Planifier et mener les entrevues 

• Si possible, rencontrer l’équipe pour confirmer l’approche et les règles de base avant de mener les entrevues. 

• Inviter le patient/la famille et le personnel à participer aux entrevues au besoin, en assignant la coordination de ces communications à la personne-ressource désignée au préalable. 

• Mener les entrevues aussitôt que possible pour s’assurer qu’on se souvienne de l’information et des détails importants. 

• Mener des entrevues individuelles pour donner la possibilité à ceux qui ont été touchés par l’incident de partager leur perspective détaillée et leur point de vue unique. 

• Prendre en considération la capacité/disponibilité des individus questionnés et offrir des soins et du soutien tout au cours du processus : 

• En exprimant clairement le but de l’entrevue et ce qui sera fait avec l’information obtenue. 

• En favorisant l’emploi de questions ouvertes pour permettre à l’individu de raconter son histoire. 

• En demandant à l’individu s’il a identifié des facteurs qui auraient pu contribuer à l’incident ainsi que les facteurs qui, selon lui, ont pu atténuer ses conséquences. 

• En portant une attention particulière aux besoins des patients et des membres de leur famille durant les entrevues, par exemple en offrant de l’aide pour l’organisation et la logistique de la réunion, y compris la sélection minutieuse du lieu pour éviter tout nouvel événement traumatisant, en leur offrant du soutien et en leur remettant la liste des gens qui seront présents à l’avance. 

Recommended strategies

The guidelines below may be adapted in accordance with local policies and procedures, the nature of the incident and the method of analysis selected. As new information about the incident is acquired, previous steps may need to be revisited (e.g. conducting additional interviews to explore new contributing factors) or a change may be needed to the analysis method (e.g. moving from a concise analysis to a comprehensive or multi-incident analysis.)

Understand what happened.

• Expand on the preliminary review by synthesizing additional information gathered from incident report(s), the health record, physical evidence, contextual factors, site visit(s), and interviews with those directly or indirectly involved in the incident

• Create a detailed timeline, collating facts from various sources

• Review additional supporting information such as any related policies and procedures, training materials, or evidence-based guidelines

• Consider that a literature review, environmental scan, expert consultation, or analysis of similar incidents may also be indicated depending on the scope and method of analysis

Determine how and why it happened.

• Identify contributing factors related to the incident, both those that increased the risk of harm and those that reduced the risk of harm or limited its impact

• Consider aspects of the incident that extend beyond the patient-provider level by probing all influencing factors and circumstances

• Use systems thinking, human factors methods and guiding questions that prompt an exploration of all system components to avoid cognitive biases and keep the analysis focussed on system-based factors

• Use diagramming or other analytical tools to identify and understand the relationships between and among contributing factors

• Document discrepancy(ies) in information from conflicting sources and the consensus reached by the analysis team as to the most appropriate direction based on the available information

• Articulate concisely what was found in a summary of findings that provides the backbone for the development of recommended actions

Identify what can be done to reduce the risk of recurrence and make care safer.

• Develop recommended actions addressing the analysis findings and that are specific, measurable, attainable, realistic and timely

• Ground recommended actions in evidence whenever possible, utilize the most effective solutions given the circumstances and target them to the appropriate system level(s) to achieve sustained improvement

• Propose an order of priority for recommended actions based on the degree of change required, ease of implementation, organizational factors, and influences from the external environment

• Review and validate the recommended actions with the patient/family, providers and experts (whenever possible)

• Prepare and hand-off the incident analysis report to those responsible for approving recommended actions, allocating the necessary resources, delegating implementation of the recommended actions and monitoring progress

• Include a tracking tool with assigned responsibilities and timeframes in the report to facilitate ongoing monitoring of the recommended actions and their outcomes

• Once the recommended actions and their order of priority is approved by the leadership team, and in accordance with organizational policies and applicable legislation, communicate them in a timely manner to the patient/family (post-analysis disclosure), providers, management, public and others as needed

Identify and share what was learned.

• Share the learning gained from the analysis (outcome of recommended actions implemented and other changes made to improve safety) within the organization (staff, patient/family, individual who reported the incident) and beyond to prevent additional harm and to make care safer.

Recommended strategies

Implement recommended actions.

• Engage frontline staff and patients/families in the planning and implementation of recommended actions, exploring potential barriers and opportunities as well as mitigation strategies

• Ensure ongoing leadership support and adequate human and financial resources for implementation

• Use change management and improvement tools to base change on strong methodology

• Incorporate a variety of communication strategies to maintain interest and engagement in the changes (e.g. small group and/or organization wide announcements in verbal and/or written format)

• Test changes on a small scale to allow for feedback and refinement before broader implementation

• Integrate the implementation of the recommended actions within the quality improvement and risk management actions (e.g. using a common platform) to monitor, report progress and align efforts

Monitor and assess the effectiveness of the recommended actions.

• Rather than simply tracking the completion of recommended actions, establish relevant outcome, process and balancing measures to monitor whether the desired effect was achieved

• Clearly define measures and design data collection to be as practical as possible

• Monitor performance over time to demonstrate sustained improvement or lack thereof

• Use all of the information available to evaluate the overall effectiveness of the recommended actions, including observations, stakeholder feedback, and unintended consequences

• Revisit recommended actions that did not achieve the anticipated improvement and consider adjustments or alternate solutions

Close off the incident analysis and transition to ongoing operations.

• Designate the incident analysis as complete once all of the recommended actions have been evaluated for a pre-determined period of monitoring

• Determine if ongoing performance monitoring (such as unit or organizational quality indicators) is required to ensure sustainability

• Guided by organizational policies and relevant legislation, communicate the status and impact of the recommended actions to the patient/family, staff, the person(s) who reported the incident, and senior leadership in a timely manner

• If communicating results of recommended actions, respect patient/family preferences in terms what they want to know and when

• Celebrate successes and improvements highlighting the positive contributions to safety resulting from the incident management process

Recommended strategies

This step can take as much, if not more, time than the analysis however, it is very important for learning, improvement and moving the patient safety culture forward. It is most successful when it is a regular process embedded within existing structures, includes established accountabilities and is aligned with local policies and legislation.

Share what was learned internally.

• Share what was learned from the analysis with the patient/family, those involved in the incident, the person who reported it, senior management, the board, and others

• Communicate results of recommended actions, taking care to respect patient/family preferences in terms of what they want to know and when

• Communicate what has been implemented and the results, ensuring messages and channels are appropriate for each audience:

  • review the purpose of analysis, methodology and the findings as appropriate

  • share the factors that contributed to the incident, the defences that worked well, and what was learned about how to avoid similar incidents

  • review the recommended actions, their current status and their impact

  • maintain transparency and trust by being honest if plans have changed and share the reasons why

• In accordance with organizational policies, use multiple mechanisms that transfer learning from the analysis between care units including memos, storytelling, huddles, team based peer review rounds, journal clubs, patient safety workshops using case based learning methods and newsletters

• Maintain a record of communication to ensure all appropriate stakeholders have received the information

• Recognize that sharing is a dialogue (not a one-way flow of information) and is ongoing (more than one time)

• Encourage respectful, open communication around the results of the incident analysis at all levels of the organization

Share what was learned externally.

• To prevent harm on a broader scale, disseminate what was learned externally through provincial, national and international reporting and learning systems in accordance with applicable legislation

• Alerts, advisories and repositories can serve as vehicles for informing others about what happened, how and why, what actions were taken, and their impact

• If appropriate, develop an external communication plan for informing the public about the actions taken, their impact, related relevant background and context, and include or exclude the patient/family perspective in accordance with their wishes

• For public announcements, prepare the staff and the patient/family in advance discussing what information will be shared, when and how

Reflect and Improve.

• Consider conducting a multi-incident analysis to better identify recurring system issues

• Determine if what was learned can be applied to other processes in the organization

• Communicate any noteworthy vulnerabilities and/or best practices through senior leadership or other appropriate body (e.g. quality committee, risk management, etc.)

• Combine findings with those from different systems (e.g. accreditation, insurers, performance systems at a health system level) to help identify themes/patterns and accelerate learning

• Assess the incident management process to identify strengths and opportunities for improvement, taking into consideration:

  • the timeliness of the analysis

  • the quality and effectiveness of the recommended actions

  • organizational guidance and supporting structures

  • communication and processes for sharing what was learned

  • the experience of those involved in the incident and the analysis

• Support research and innovation focussed on learning from incidents

Recommended strategies

While provider support programs are mainly targeted at emotionally supporting health care providers that have experienced a patient safety incident, HEC’s commitment to patient safety remains the same. As part of a comprehensive program, there is a critical need to support patients and families on their journey from harm to healing. Providers, patients, families and leaders are part of the same system and to do better we need to support and collaborate in a manner that allows us to maximize learning and improvement. A provider support program will enable healthcare professionals to re-establish or improve their previous levels of work performance and improve patient safety. Provider programs should not be designed simply to help the provider but must be designed to improve the system and help make patient care safe. The walking wounded, the silent mistake, the loss of providers all contribute to lost opportunities for, and potential liabilities to patient safety.

Immediate care and support for patient(s), family, providers and others.

• Peer-to-peer support programs, where health professionals can discuss their experience with a PSI in a non-judgmental environment with colleagues who can relate to what they are going through, are now seen as a potentially useful approach to helping health professionals cope with the PSI.

• Creating a Safe Space: Addressing Confidentiality for Peer-to-Peer Support Programs for Health Professionals

Évaluation des principaux facteurs systémiques et compréhension de leurs rapports avec la gestion des incidents et de la sécurité des patients

• À l’extérieur des limites de l’organisme :

  • Sensibilisation et mobilisation du public et de la collectivité à l’égard de la sécurité des patients

  • Lois, normes, politiques, règles et conditions d’agrément dans le cadre des soins de santé

  • Infrastructure des soins de santé et ressources (financières, humaines, matérielles, installations et sites)

  • Éducation des prestataires de soins, conventions de travail et tendances du marché du travail

  • Déterminants sociaux de la santé, tendances sociétales (revenu, statut social, éducation, emploi, logement, culture, etc.)

  • Tendances, problèmes et défis de la santé (flambées épidémiques, santé de la population, etc.)

  • Environnements politique (local, provincial ou territorial, national), économique et technologique, et tendances qui influencent le secteur des soins de santé (par une analyse PESTEL, par exemple)

  • Infrastructure, tendances et financement de la recherche sur la sécurité des patients, de son évaluation et de son amélioration

  • Tendances dans d’autres secteurs qui peuvent recouper les soins de santé (technologie, médias sociaux, etc.)

  • Emplacement géographique et caractéristiques régionales (région éloignée, rurale ou urbaine)

• Au niveau de l’organisme et des programmes ou des services :

  • Plans stratégiques, priorités, valeurs et principes organisationnels

  • Engagement et gouvernance de l’équipe de direction et du conseil d’administration, y compris leurs connaissances en science de la sécurité des patients et en pratiques exemplaires

  • Visibilité et engagement de la direction en matière de sécurité des patients

  • Priorité accordée à la sécurité des patients par la direction – en haut de l’ordre du jour des réunions, ou au moins 25 % du temps de la réunion y est consacré

  • Obligation de la direction de l’organisme de rendre compte des performances en matière de sécurité des patients, harmonisation face aux mesures incitatives (officielles et informelles)

  • Intégration du point de vue des patients ou de leur famille aux réunions de la direction et du conseil d’administration, dans la prise de décision et la conception des processus de soins et des initiatives pour la sécurité des patients

  • Stabilité, expérience et style de l’équipe de direction

  • Culture de la sécurité des patients de l’organisme

  • Expérience organisationnelle, performances et progrès actuels en matière de sécurité des patients

  • Financement et situation financière de l’organisme, y compris les besoins d’investissement en infrastructure et en technologie

  • Conception ou refonte proactive des politiques et des pratiques en matière de sécurité

  • Expertise et compétence de la main-d’œuvre en matière de sécurité des patients

  • Harmonisation entre la sécurité des patients, l’amélioration de la qualité des soins et la gestion du risque

• Au point d’intervention :

  • Partenariat avec les patients et leur famille dans les soins et la sécurité

  • Communication, rétroaction, culture, composition, hiérarchie de l’équipe

  • Aisance et capacité des patients et de leur famille à signaler les incidents, leurs préoccupations et les réussites

  • Compétences, aptitudes et expérience du personnel quant à la gestion des incidents et de la sécurité des patients, et exigences professionnelles à cet égard

  • Accès à des ressources de gestion de la sécurité et des incidents

  • Roulement du personnel, niveaux de dotation, temps réservé à des projets

Détermination des mesures de renforcement de la gestion des incidents et de la sécurité des patients

• Réponse – Surveiller et anticiper les facteurs systémiques qui influencent et touchent la sécurité des patients (modifications de règlements, pénuries de main-d’œuvre, changements au financement de la santé, etc.), s’assurer que la sécurité des patients demeure à l’avant-plan de la prise de décision (mises à jour régulières lors des réunions importantes, obligation pour les dirigeants de rester au courant, etc.) et prendre les mesures nécessaires au besoin.

• Alignement – Utiliser les facteurs systémiques internes et externes pour évaluer la priorité des initiatives de gestion des incidents et de la sécurité des patients. Les initiatives qui s’alignent sur différents niveaux du système se traduisent par plusieurs gains. Ces derniers en accéléreront la mise en œuvre et la diffusion et favoriseront les meilleures pratiques reconnues pour réduire les préjudices.

• Levier – Tirer avantage des facteurs systémiques pour améliorer la gestion des incidents et de la sécurité des patients (utiliser les pratiques organisationnelles requises par Agrément Canada en guise de levier pour mettre en place les meilleures pratiques reconnues pour améliorer la sécurité des patients, par exemple).

• Partenariat et collaboration – Travailler avec les autres pour apporter des changements qui ont un impact positif sur les soins de santé dans l’établissement; appuyer ou souligner le travail et les succès des autres.

• Sensibilisation – Favoriser l’apprentissage en matière de gestion des incidents liés à la sécurité des patients pour façonner les facteurs systémiques en faveur de l’organisme de santé et de ses prestataires de soins, ainsi que d’autres personnes (travailler avec des groupes de défense des intérêts pour changer les politiques publiques, obtenir le soutien de bailleurs de fonds pour les problématiques bien connues liées à la sécurité, par exemple).

Le glossaire ci-dessous n’est pas exhaustif, mais fournit une liste concise de termes clés que l’on retrouve souvent dans la trousse d’outils.

Actions (prises pour réduire les risques de préjudice) : Actions prises pour réduire, gérer ou maîtriser toute éventualité d’un préjudice.

Alerte ou avis : Une alerte ou un avis est une information produite et publiquement affichée, qui décrit un type particulier d’incident lié à la sécurité des patients ou une série d’incidents qui sont survenus ou pourraient survenir.

Amélioration de la qualité (AQ) : Approche officielle pour analyser le rendement et les efforts systémiques faits pour l’améliorer. De nombreux modèles d’amélioration de la qualité sont utilisés.

Analyse des incidents : Processus structuré dont le but est de déterminer les causes de l’incident, la façon dont il s’est produit, les actions à réaliser pour réduire les risques que l’incident se reproduise et pour améliorer la sécurité des soins, ainsi que les leçons apprises. Ce concept est aussi désigné sous le nom d’analyse fondée sur le système.

Analyse prospective : Outil d’analyse servant à analyser et atténuer les préjudices ou les pertes en analysant une situation ou un processus auquel un risque est inhérent. L’objectif est de déterminer un moyen par lequel un processus peut échouer, avec pour but d’éliminer ou réduire la probabilité ou la gravité d’un tel échec.

Atténuation du risque : Processus qui consiste à déterminer puis mettre en œuvre les précautions ou les mesures de contrôle qui pourront le plus efficacement réduire les conséquences ou la probabilité d’un risque donné.

Autorité : Organe ayant la responsabilité de rendre des comptes et la responsabilité légale quant au rendement de l’ensemble d’un organisme, ainsi que la supervision du contrôle décisionnel.

Culture, sécurité des patients : La culture concerne les valeurs communes (ce qui est important) et les croyances communes (ce qui est tenu pour vrai), lesquelles interagissent avec les structures et les mécanismes de contrôle d’un système, produisant des normes comportementales.

Danger : Situation où il existe un risque de préjudice.

Déclaration : Communication par des prestataires de soins de santé sur un événement indésirable ou un accident évité de justesse par les canaux appropriés, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des établissements de soins de santé, afin de réduire le risque que cet événement se reproduise.

Divulgation : Processus par lequel un incident en matière de sécurité d’un patient est communiqué au patient par les prestataires de soins de santé.

Échelons du système : Les systèmes sont généralement vus depuis différents échelons, car chaque échelon a différents buts, structures et façons de travailler.

Équipe : Deux personnes ou plus qui interagissent de manière dynamique, interdépendante et adaptative en vue de réaliser une mission, un but ou un objectif commun qu’elles perçoivent comme important. Les patients et leur famille font partie de l’équipe.

Excuse : Expression sincère de sympathie ou de regret, énoncé où une personne se dit désolée de ce qui s’est produit. Des excuses renferment la reconnaissance de la responsabilité si une telle responsabilité a été établie au cours de l’analyse de l’événement indésirable.

Facteurs contributifs : Situation, action ou influence qui aurait joué un rôle à l’origine ou dans l’évolution d’un incident, ou qui aurait accru le risque d’un incident.

Facteurs humains : Une discipline portant sur les comportements, les capacités, les limites et les relations des êtres humains par rapport à leur milieu de travail (physique, organisationnel, culturel), qui a pour but d’améliorer la conception des technologies, des processus et des systèmes de travail pour promouvoir l’efficacité, l’efficience et la sécurité.

Famille : Personne(s) dont le patient souhaite la participation à ses soins, et qui agissent au nom et dans l’intérêt du patient.

Gestion des incidents : Les divers actions et processus requis pour mener à bien les activités immédiates et continues à la suite d’un incident. L’analyse des incidents est une composante de la gestion des incidents.

Gestion des risques : Effort organisé pour déterminer, évaluer et réduire, le cas échéant, les risques pour les patients, visiteurs, membres du personnel et actifs de l’organisme. Des activités sont mises en œuvre pour déterminer, analyser et éduquer et pour organiser des processus afin de réduire les probabilités d’événements indésirables.

Incident lié à la sécurité du patient : Un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner ou qui a entraîné un préjudice accessoire à un patient. Il y en a trois types :

Incident préjudiciable : Un incident lié à la sécurité des patients qui a causé un préjudice au patient. Remplace le terme « événement indésirable évitable ».

Incident évité de justesse : Un incident lié à la sécurité d’un patient qui n’a pas atteint le patient et n’a pas causé de préjudice.

Incident sans préjudice : Un incident lié à la sécurité d’un patient qui a atteint le patient, sans toutefois entraîner de préjudice discernable.

Niveau d’autorité : Équilibre dans le pouvoir de prendre des décisions ou le niveau hiérarchique ou d’autorité dans une situation donnée.

Organisations à haute fiabilité (OHF) : Organisations qui ont connu peu d’accidents bien qu’appartenant à des secteurs hautement dynamiques, technologiques et dangereux.

Organisme de santé : Organisme qui fournit des services ou des soins de santé.

Patient : Personne qui reçoit, a reçu ou a demandé des services ou des soins de santé.

Pensée systémique : Approche qui se concentre sur les interactions, la synchronisation et l’intégration dynamiques des éléments et sous-éléments du système (par exemple, les personnes, processus, technologies, incitatifs, décisions et cultures).

Préjudice : Incapacité d’une structure ou d’une fonction corporelle et/ou tout effet néfaste causés par des maladies, des blessures, de la souffrance, une incapacité ou le décès.

Prestataires : Terme qui désigne les médecins, les professionnels de la santé, les membres du personnel non réglementé et les autres membres du personnel qui participent à la prestation des soins de santé.

Résilience : Capacité d’un système à prévenir, détecter, réduire les risques ou le nombre d’incidents ou améliorer la situation par rapport à ceux-ci et « rebondir » afin de retrouver sa capacité initiale à fournir son cœur de services.

Risque : Probabilité qu’un événement indésirable donné se produise pendant une certaine période ou en raison d’une certaine situation.

Sécurité des patients : La recherche de la réduction des pratiques des actes dangereux, l’atténuation de leurs effets, et le recours à de bonnes pratiques qui contribuent à des soins plus sécuritaires pour les patients.

Système d’alerte précoce : Processus systémique pour évaluer et mesurer les risques de manière précoce afin de prendre des mesures préventives et réduire leurs conséquences.

Système : Un système de santé, ou de soins de santé, est la somme des organismes, établissements et ressources dont le but premier est de fournir des services de soins de santé pour répondre aux besoins d’une population donnée.

Travail d’équipe : Membres d’une équipe qui travaillent ensemble en vue d’atteindre un but commun.

Agrément Canada. Qualité et soins de santé : Qmentum Quarterly. 2013: 6(2) (publication périodique, 40 pages) 

Agrément Canada https://www.accreditation.ca/fr 

Agrément Canada, Livret sur les Pratiques organisationnelles requises (guide, standards) 

Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Étapes d'une divulgation efficace, 2014 (guide) 

Centre de santé et de services sociaux de Beauce, Politique de gestion des risques, Procédure de déclaration d'analyse des incidents/accidents et de divulgation d'accidents, 2014 (politique) 

Centre de santé et de services sociaux de Beauce, Politique de gestion des risques, Règlement sur les mesures de soutien octroyées au client ou à ses proches à la suite d'un accident avec conséquences, 2013 (politique) 

Centre de santé et de services sociaux de Laval, Algorithme des communications et actions lors d'événements sentinelles (guide) 

Centre de santé et de services sociaux de Papineau, Enquête systématique des événements indésirables liés à la médication au CSSS de Papineau (guide) 

Centre de santé et de services sociaux de Papineau, Explication sur l'utilisation de la grille d'enquête de la source d'un événement lié à la médication, 2009 (guide) 

Centre de santé et de services sociaux de Papineau, Grille d'enquête de la source d'un événement lié à la médication, 2009 (guide) 

Centre de santé et de services sociaux de Port-Cartier, Activité annuelle gestion de risques 2010, CSSS CKOI Ton Problème, Juin 2010 

Centre de santé et de services sociaux de Port-Cartier, Activité annuelle gestion de risques 2011, CSSS CKOI Ton Problème, Juin 2011 

Centre de santé et de services sociaux de Port-Cartier, Activité annuelle gestion de risques 2012, CSSS CKOI Ton Problème, Juin 2012 

Centre de santé et de services sociaux de Port-Cartier, Activité annuelle gestion de risques 2013, CSSS CKOI Ton Problème, Juin 2013 

Collège royal des médecins et chirurgien du Canada Atelier visant à promouvoir la sécurité des patients dans la formation des résidents (programme de formation) 

Collège royal des médecins et chirurgien du Canada La compétence par conception: Une nouvelle ère de la formation médicale au Canada. 2014 (rapport, 141 pages) 

Collège royal des médecins et chirurgien du Canada Divulgation des renseignements médicaux 2014. (étude de cas) 

Des soins de santé plus sécuritaire maintenant! Cadres Conceptuels pour L'amélioration, 2011 (guide, 54 pages) 

Des soins de santé plus sécuritaire maintenant!  Improvement Project Charter/ Aim Statement Tips (guide, 1 page, en anglais seulement) 

Des soins de santé plus sécuritaire maintenant! Stratégies. Canadian Safer Healthcare Now, 2012 (programme, guides, outils) 

Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS) Une trousse de ressources novatrices facilite le processus de participation des patients. 2015 (étude de cas) 

Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS). Plateforme de ressources sur la participation du patient. 2015 (collection de ressources) 

Hôpital général juif. La divulgation : vous tenir bien informé. 2007 (dépliant) 

Hôpital général juif, Politique sur L'analyse des événements sentinelles, 2012 (politique) 

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Lignes directrices nationales relatives à la divulgation : parler ouvertement aux patients et aux proches. 2011. (guide, 52 pages) 

• Diagramme B : Type de préjudice et moment propice à la divulgation 

• Diagramme C : Étape de la divulgation 

• Annexe D : Liste de vérification de processus de divulgation 

SoinsSantéCAN.Cours canadien pour les coordonnateurs de la sécurité des patients (programme de formation) 

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Programmes de formation sur la divulgation : l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) (programme de formation)

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Alertes mondiales sur la sécurité des patients. (Collection d'alertes) 

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Liste de vérification en planification de la diffusion de l'information 

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Programme d'éducation en sécurité des patients – Canada. (Programme de formation)

Institut universitaire en santé mentale du Québec, Lors des soins et services que l'institut vous offre, vous êtes victime ou témoin d'un accident ou d'une situation dangereuse? À l'intention des usagers et des proches, (Dépliant) 

Institut universitaire en santé mentale du Québec, Comment déclarer une situation à risque, un incident ou un accident impliquant un usager? À l'intention du personnel des bénévoles et des stagiaires. Comment divulguer un accident? (Dépliant) 

Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada). Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System (CMIRPS)  Program. ISMP Canada. (Programme, outils) 

Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada). Designing effective recommendations. In: Ontario Critical Incident Learning, avril 2013 (Issue 4). (Guide, 2 pages) 

L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service d'examen rapide. 2015. (Collection de savoir, outil) 

L’Assemblée législative de l'Ontario. Loi Tommy Douglas (Droits des patients) 2003. (Législative) 

L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). Leçons à tirer des événements indésirables. Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé du Canada. Ottawa, ON: CMPA; 2009. (Guide, 28 pages) 

L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). Guide des bonnes pratiques. Ottawa, ON: CMPA (Guide) 

L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). Guide de bonnes pratiques: Sécurité des patients. Ottawa, ON: CMPA. (Guide) 

L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). La communication avec le patient lors d'un préjudice: Divulgation d'événements indésirables  Ottawa, ON: CMPA; 2008.  (Guide, 40 pages) 

L'Association canadienne de protection médicale (ACPM). Guide des bonnes pratiques: Divulgation (Guide) 

L'Association canadienne de protection médicale, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, Le Collège des médecins de famille du Canada, Association médicale canadienne. Renforcer la sécurité des patients par la divulgation et les examens de l'amélioration de la qualité 2012. (Rapport, 14 pages) 

Ministère de la Santé et des Services sociaux, Améliorer la prévention des chutes et des erreurs liées à la médication: De la stratégie à l'action, 2014 (Politique) 

Ministère de la santé et soins de longue durée. La Loi de 2010 sur l'excellence des soins pour tous Ontario: 2010. (Législation) 

Partenaires collaborant à l'analyse des incidents. Cadre canadien d'analyse des incidents. Edmonton, AB: Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP); 2012. (Guide, outils, 133 pages) 

• Annexe A: Liste de verification de la gestion d'équipe. 

• Annexe C: Compositiion et rôles et responsabilités de l'équipe d'analyse.   

• Annexe D: Exemple de mise sur pied d'une équipe.   

• Annexe E: Entente de confidentialité.   

• Annexe F: Liste de verification pour mener des rencontres efficacies avec patients et familles.   

• Annexe G: Questions guides pour l'analyse des incidents. 

• Annexe H: Création d'un diagramme de constellation.   

• Annexe I: Modèle de rapport d'analyse d'un incident 

• Annexe J: Étude de cas – Analyse exhaustive d'une fugue d'un centre de soins de longue durée.   

• Annexe K: Étude de cas – Analyse concise: incident médicamenteux.   

• Annexe M: Lois protégeant les renseignements sur la qualité des soins au Canada.  

• Annexe N: Trois méthods issues de l'ingénierie des facteurs humains pouvant servir à l'analyse des incidents. 

• Figure 2.3 : Niveaux de système. 

• Figure 3.12: Exemple d'outil de suivi de l'état de la mise en oeuvre des recommandations. 

• Figure 3.14: Questions utiles pour la conception de la collecte de données. 

• Section 3.6.6 Élaboration et gestion des recommandations. 

• Section 3.6: Processus d'analyse. 

• Section 1.4 L'analyse et la gestion des incidents du point de vue des patients et de leur famille.   

• Section 2 Les fondements de l'analyse: Principes, concepts et pratiques exemplaires. 

Patients pour la sécurité des patients du Canada. Le décès de Claire suscite des changements. 2011 (Vidéo) 

Patients pour la sécurité des patients du Canada. Le décès de son père, point de départ d'une quête pour l'amélioration de la qualité. 2014 (Vidéo) 

Patients pour la sécurité des patients du Canada, La mémoire de Martha lui survit. 2011 (Vidéo) 

Santé Canada. Loi visant à protéger les Canadiens contre les drogues dangereuses (Loi de Vanessa) 2014. (Législative) 

Santé Canada. Transparence et ouverture en matière de réglementation. 2014. (Guide) 

Santé Canada, Le rôle de Santé Canada dans la gestion et la prévention des incidents médicamenteux néfastes, 2011 (Guide) 

Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada. Une documentation de qualité: votre meilleure défense. (Guide) 

Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux. Comment produit-on une déclaration? (Outil, guide) 

Alberta Health Services (AHS). AHS Quality and Patient Safety Strategic Outline. 2009. (Cadre, 1 page) 

Alberta Health Services (AHS). Disclosure of Unanticipated Medical Outcomes. (Politique, procédure, outils) 

• Disclosure of Harm - policy (2011) 

• Disclosure of Harm - procedure (2011) 

• Preparing for disclosure meetings (Guide, 2 pages) 

• Communicating with the patient/family 

• Supporting patients and families involved in adverse events 

• Supporting physicians and staff involved in adverse events (Guide, 2 pages) 

• Coaching and mentoring 

• Approaching challenges 

Alberta Health Services (AHS). Mission & Strategic Direction. (Cadre) 

Alberta Health Services (AHS).  Appropriate Accountability Decision Support Tool. (Outil) 

Alberta Health Services (AHS). Policy: Reporting of clinical adverse events, close calls and hazards. 2012. (Politique, 5 pages) 

Alberta Health Services (AHS). Immediate Management Checklist. (Liste de contrôle, 1 page) 

Alberta Health Services (AHS). Ongoing Management Checklist. (Liste de contrôle, 1 page) 

Alberta Health Services (AHS). Patient Safety Alerts & Safer Practice Notices. (Collection d'alertes) 

Alberta Health Services (AHS). Performance Measures. (Collection de mesures) 

Alberta Health Services Engagement and Patient Experience Department. Resource Toolkit for Engaging Patient and Families at the Planning Table. 2014. (Trousse, 27 pages) 

Baker GR, MacIntosh-Murray A, Porcellato C, Dionne L, Stelmacovich K, Born K. High Performing Healthcare Systems: Delivering quality by design. 2008. (Livre) 

BC Patient Safety & Quality Council. Culture Change Toolbox. 2018. (Trousse, 28 pages) 

BC Patient Safety & Quality Council. Culture Improvement in Surgery. (Trousse) 

BC Patient Safety and Learning System (BCPSLS). Good Catch! Island Health encourages near-miss reporting. 2015. (Étude de cas) 

BC Patient Safety and Learning System (BCPSLS). Fostering safety culture in pediatric care: Surjeet's story. 2013 

British Columbia Patient Safety Task Force. BC Provincial Guidelines for Policy Related to Disclosure of Adverse Events. (Guide, 4 pages) 

Association canadienne des centres de santé pédiatriques. Are Families Seeing Something We Are Not? (Webinaire, ressources) 

Capital Health. Patient Safety – Be Involved.  (Guide pour patients/familles) 

Dickson G, Lindstrom R, Black C, Van der Gucht D. Management in Canadian Healthcare Organizations. Ottawa, ON: Canadian Health Services Research Foundation; 2012. (Rapport, 32 pages) 

Duchscherer C, Davies JM. Systematic Systems Analysis: A practical approach to patient safety reviews. Calgary, AB: Health Quality Council of Alberta; 2013.  (Guide, 76 pages) 

Etchells E, Koo M, Daneman N, McDonald A, Baker M, Matlow A, Krahn M. Comparative Economic Analyses of Patient Safety Improvement Strategies in Acute Care: A systematic review. BMJ Qual Saf. 2012; 21: 448-456. doi:10.1136/bmjqs-2011-000585. (Article de journal, accèss ouverte) 

Frank JR, Brien S, (éditeurs) au nom du comité directeur sur les compétences en sécurité. Les compétences en matière de sécurité. Ottawa, ON: Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), 2008. (Guide, 56 pages) 

Health PEI. Critical Incident Staff Support (CISS) Managers' Toolkit. (Trousse) 

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