Le processus d’analyse
L’analyse des incidents est un processus structuré et axé sur l’amélioration du système. Son but est d’identifier ce qui s’est passé, comment et pourquoi c’est arrivé, ce qui peut être fait pour réduire le risque de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires, et les leçons qui en ont été tirées. Il s’agit d’un élément essentiel de la gestion des incidents; il est donc important de s’assurer que l’analyse soit approfondie, juste et impartiale et que les mesures recommandées fournissent des solutions efficaces pour favoriser la sécurité.
Stratégies recommandées
Les directives suivantes peuvent être adaptées aux politiques et procédures locales, à la nature de l’incident et à la méthode d’analyse choisie. À mesure que l’on obtient de nouvelles informations sur l’incident, il se peut que les étapes précédentes doivent être réévaluées (par exemple en procédant à des entrevues supplémentaires pour analyser de nouveaux facteurs contributifs) ou que la méthode d’analyse doive être modifiée (par exemple en passant d’une analyse concise à une analyse exhaustive ou à une analyse d’incidents multiples).
Comprendre l’événement
- Approfondir l’examen préliminaire en faisant la synthèse de l’information additionnelle recueillie dans le ou les rapports d’incidents, le dossier de santé, les preuves matérielles, les facteurs contextuels, la ou les visites de sites et les entrevues avec les personnes impliquées directement ou indirectement dans l’incident.
- Établir une chronologie détaillée de l’incident, en colligeant les faits provenant de différentes sources.
- Passer en revue l’information additionnelle nécessaire comme les politiques et procédures afférentes, les documents de formation ou les directives fondées sur des données probantes.
- Envisager la possibilité de devoir procéder à une revue de la littérature, à une analyse contextuelle, à la consultation d’experts ou à l’analyse d’incidents similaires selon le périmètre et la méthode d’analyse.
Déterminer comment et pourquoi l’événement s’est produit
- Identifier les facteurs ayant contribué à l’incident, à la fois ceux qui ont augmenté le risque de préjudice et ceux qui l’ont réduit ou qui ont limité son impact.
- Considérer les aspects de l’incident qui vont au-delà du niveau patient-prestataire de soins en approfondissant tous les facteurs et toutes les circonstances qui l’ont influencé.
- Utiliser la pensée systémique, les méthodes de définition des facteurs humains et les questions guides qui favorisent l’exploration de toutes les composantes du système pour éviter les biais cognitifs et garder l’analyse axée sur les facteurs systémiques.
- Utiliser la schématisation ou d’autres outils analytiques pour identifier et comprendre les liens entre et parmi les facteurs contributifs.
- Étayer les divergences de renseignements provenant de sources contradictoires et le consensus auquel l’équipe d’analyse est parvenue pour décider de l’orientation la plus appropriée à adopter selon l’information disponible.
- Définir les conclusions de façon claire et concise dans un résumé des conclusions qui jettera les bases de la formulation de recommandations quant aux mesures à prendre.
Déterminer ce qui peut être fait pour réduire le risque de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires
- Élaborer des recommandations relativement aux conclusions de l’analyse qui soient spécifiques, mesurables, réalisables, concrètes et opportunes.
- Fonder les recommandations sur des données probantes (autant que possible), utiliser les solutions les plus efficaces dans les circonstances et les cibler aux niveaux appropriés du système pour assurer une amélioration constante.
- Proposer un ordre de priorité pour les recommandations selon le degré de changement requis, la facilité de mise en place, les facteurs organisationnels et les influences de l’environnement externe.
- Évaluer et valider les recommandations avec le patient/la famille, les prestataires de soins et les experts (dans la mesure du possible).
- Préparer et remettre le rapport d’analyse de l’incident aux personnes responsables d’approuver les mesures recommandées, d’attribuer les ressources nécessaires, de déléguer la mise en œuvre des recommandations et d’en suivre la progression.
- Inclure un outil de suivi dans le rapport intégrant les responsabilités attribuées et les délais pour faciliter un suivi permanent des recommandations et de leurs résultats.
- Une fois que les recommandations et leur ordre de priorité ont été approuvés par l’équipe de direction, conformément aux politiques organisationnelles et aux lois applicables, les communiquer au moment opportun au patient et à sa famille (divulgation post-analyse), aux prestataires de soins, à l’équipe de gestion, au public et à d’autres, au besoin.
Tirer des leçons
Partager les leçons tirées de l’analyse (les résultats des recommandations et des autres changements mis en œuvre pour améliorer la sécurité) au sein de l’établissement (personnel, patient/famille, individu ayant déclaré l’incident) et à l’externe afin de prévenir les préjudices additionnels et rendre les soins plus sécuritaires.
