Gestion des incidents
Cette section de la Trousse à outils pour la sécurité des patients et la gestion des incidents propose un ensemble de ressources intégrées sur les mesures – immédiates et permanentes – à prendre après un incident lié à la sécurité du patient (y compris un quasi-incident). Ces ressources aident les personnes responsables de la gestion des incidents à réagir et à réduire les conséquences sur les patients, les familles et les prestataires.
Vous trouverez ci-dessous une description des éléments de la gestion des incidents. Cliquez sur les hyperliens pour accéder aux recommandations et aux ressources.
L’intervention immédiate comprend les actions en matière de soins, de soutien et de communication qui ont lieu immédiatement après un incident pour atténuer les préjudices potentiels et assurer la sécurité des patients, des familles et des prestataires de soins. Le cas échéant, poursuivez l’intervention immédiate tout au long du processus de gestion des incidents afin de promouvoir le rétablissement, la récupération et l’apprentissage.
La divulgation est un processus formel au cours duquel un patient, sa famille et les membres de l’équipe de soins discutent ouvertement d’un incident lié à la sécurité. La divulgation permet de dialoguer tout au long du processus de gestion de l’incident, améliore la sécurité des patients et favorise le rétablissement des patients et des familles touchés.
Soutien aux prestataires de soins. Un ensemble de données probantes toujours plus étoffé montre que les travailleurs de la santé éprouvent de la détresse après un incident lié à la sécurité des patients. On commence à reconnaître les répercussions négatives possibles de cette situation sur leur santé et sur la sécurité des patients. Les organismes de santé cherchent des moyens de soutenir toutes les personnes touchées par un incident lié à la sécurité des patients.
La préparation à l’analyse consiste à procéder à un examen préliminaire afin de déterminer le suivi approprié et décider si une analyse systémique de l’incident est nécessaire. Dans l’affirmative, l’organisme choisit une méthode, une équipe et une approche d’analyse de l’incident et mène des entrevues initiales. Les conclusions, les mesures et les décisions prises à ce stade de la gestion des incidents influencent l’orientation et l’efficacité de l’analyse.
L’analyse est un processus structuré et axé sur l’amélioration du système, qui permet de savoir ce qui s’est passé, comment et pourquoi, de déterminer ce qui peut être fait pour réduire le risque que l’événement se reproduise et rendre les soins plus sécuritaires, et d’en tirer des leçons. Il s’agit d’un élément essentiel de la gestion des incidents; il est donc important de s’assurer que l’analyse soit approfondie, juste et impartiale et que les mesures recommandées fournissent des solutions efficaces pour favoriser la sécurité.
Le suivi suppose que l’organisme mette en œuvre les mesures finales recommandées, surveille leur incidence sur la sécurité des patients et, lorsque les objectifs et la pérennité sont atteints, les intègre aux activités courantes. Cette étape crée des changements et des améliorations, elle s’étend sur une longue période et elle est essentielle pour démontrer que le processus de gestion des incidents a effectivement amélioré la sécurité et la qualité des soins.
La fermeture de la boucle et l’échange des apprentissages consistent à partager les leçons tirées de l’analyse du système, à l’intérieur et à l’extérieur de l’organisme, en vue de rendre les soins plus sécuritaires, de prévenir la récurrence d’événements similaires et d’instaurer un climat de confiance propre au rétablissement. Cette dernière étape, qui s’applique autant à la sécurité des patients qu’à la gestion des incidents, est précieuse parce qu’elle permet de réfléchir et de trouver des possibilités d’améliorer davantage les résultats en matière de qualité et de sécurité ainsi que les systèmes et les processus qui les sous-tendent.
