Puncture : Introduction

​Survol et implications

Lacération/Perforation

Les interventions chirurgicales et les autres interventions effractives comportent des risques de complication et de mortalité (Magee et coll., 2018). Des coupures, des ponctions ou des perforations accidentelles ou involontaires peuvent survenir lors d'interventions chirurgicales ou médicales. Une revue décennale des cas médico-légaux au Canada entre 2004 et 2013 a révélé que les incidents de lacération, de perforation, d'hémorragie et de brûlure représentaient 66 % des incidents chirurgicaux déclarés à l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) et 44 % de ceux déclarés à la Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC) (ACPM et HIROC, 2016). Une revue des événements à haut niveau de préjudice déclarés au Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS) comme une complication à la suite d'une intervention chirurgicale ou d'une intervention effractive a révélé que plus du tiers des cas (n = 34/101) présentaient des perforations, des lacérations ou des déchirures (Magee et coll., 2018). Une revue d'un échantillon de rapports soumis au PA-PSRS portant sur des lacérations ou des perforations involontaires survenues au cours d'une intervention chirurgicale a révélé que 78 % d'entre eux décrivaient des lésions au côlon (pour la plupart lors d'une coloscopie), à la vessie (principalement lors d'une hystérectomie) ou à l'utérus (surtout lors d'une hystéroscopie).

Une recherche des alertes de sécurité des patients accessibles au public a révélé les exemples suivants de lacérations et de perforations accidentelles :

• lacération de la vessie lors d'une césarienne (Wallace, 2016);
• lacération de la rate lors d'une coloscopie qui a nécessité une splénectomie émergente (Magee et coll., 2018);
• lacération de l'artère pulmonaire lors d'une lobectomie assistée par robot (Dubeck, 2014);
• blessure au cœur et à l'estomac lors de la pose d'un drain thoracique (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2007);
• déchirure de l'oreillette d'un enfant lors du retrait postopératoire d'une sonde de stimulation auriculaire (McClurken, 2006);
• la perforation de l'estomac suivie de la décompression à l'aiguille ont entraîné une lacération du foie lors d'une endoscopie (Manitoba Health, Healthy Living and Seniors ou MHHLS, 2017);
• perforation rectale liée à l'utilisation d'un lavement à la glycérine (Japan Council for Quality Health Care, 2007).

Causes potentielles de lacération ou de perforation accidentelle

Une recherche dans les systèmes d'alerte et les rapports sur la sécurité des patients a révélé plusieurs causes possibles de lacération ou de perforation accidentelle au cours d'une intervention médicale ou chirurgicale. Les voici :

Distractions

Les distractions sont une menace à la sécurité des patients. La distraction est définie comme le fait de détourner son attention « vers un objet différent ou dans de multiples directions en même temps ». Les répercussions d'une distraction dépendent notamment des caractéristiques de la tâche principale, de la nature de la distraction et de l'environnement. Les distractions sont inévitables dans le système des soins de santé en raison de la nécessité d'une communication et d'une coordination constantes. Les distractions dues à des interruptions intentionnelles et au partage d'importantes informations peuvent améliorer les soins en recentrant l'attention de façon appropriée sur la détection des problèmes, la collaboration et la communication. Cependant, les distractions dues à des interruptions non intentionnelles ou à des défaillances opérationnelles qui nuisent à l'exécution de la tâche et contribuent à l'apparition d'erreurs sont préoccupantes, car elles mettent en danger la sécurité des patients.

Les distractions sont particulièrement préjudiciables au bon accomplissement des tâches complexes requérant un traitement cognitif considérable. Ces tâches sont courantes en salle d'opération en raison de la nature complexe de chaque facteur du système de travail : l'environnement physique; le travail d'équipe et la communication; les outils et la technologie; les tâches et la charge de travail; enfin, les processus organisationnels. Même des distractions mineures survenant dans la salle d'opération peuvent déclencher une cascade d'événements préjudiciables aux patients. La mobilisation des chirurgiens et des équipes multidisciplinaires s'impose si l'on veut résoudre le problème des distractions en salle d'opération (Feil, 2014).

Équipement

L'équipement médical fait partie intégrante de la prestation de soins de qualité aux patients. L'équipement comprend autant l'éclairage que les dispositifs médicaux et les instruments chirurgicaux à la fine pointe de la technologie. Un dysfonctionnement ou la défaillance de l'équipement médical, certes difficile à prévoir ou à prévenir, accroît le risque d'incidents.

L'ACPM a révisé les cas médico-légaux causés par des problèmes d'équipement et a identifié trois problèmes prédominants :

1. les dysfonctionnements et les défaillances de l'équipement;
2. un usage fautif, inapproprié ou non approuvé de l'équipement pendant une intervention ou pendant l'administration de médicaments par un médecin ou tout autre professionnel de la santé;
3. les lacunes dans la formation et la supervision du personnel appelé à utiliser de nouveaux équipements.

Les préjudices aux patients causés par l'équipement étaient une thématique récurrente. Les brûlures, les lacérations et les perforations constituaient les lésions les plus fréquentes.

Voici quelques exemples de défaillance de l'équipement pendant une intervention :

1. un bris d'instruments chirurgicaux (p. ex., aiguilles, lames de bistouri);
2. un équipement dysfonctionnel ou un bris d'équipement (p. ex., une agrafeuse qui connaît des ratés);
3. un équipement défectueux (p. ex., rupture d'un cathéter à ballonnet);
4. le détachement d'une pièce de l'équipement (p. ex., sonde à panier pour les lithiases urétérales);

(ACPM, 2012)

Cathéter veineux central

Les cathéters centraux sont largement et efficacement utilisés en médecine clinique. En procédant à la canulation de veines d'importance, les médecins peuvent mieux prendre en charge le traitement et surveiller l'état des patients, hospitalisés ou ambulatoires. La pose de ces cathéters en toute sécurité est une habileté partagée par de nombreuses spécialités médicales qui doit être maîtrisée par les stagiaires. Des complications telles qu'une lacération des vaisseaux sanguins, un pneumothorax, une lésion neurologique, une perforation auriculaire, un hématome rétropéritonéal, une thrombose veineuse et une infection sont rares. Toutefois, elles peuvent avoir de graves répercussions sur les patients (CMPA, 2011).

Lacérations fœtales à la suite d'une césarienne

The Pennsylvania Health Authority a fait état de lacérations fœtales associées à des césariennes. La plupart des lacérations étaient superficielles, mais certaines ont nécessité des sutures et une intervention de chirurgie plastique, ou les deux. Voici énumérés les facteurs de risque pour ces incidents de sécurité des patients : une rupture des membranes avant la césarienne, une incision utérine transversale basse, un travail actif, une césarienne urgente, l'inexpérience du chirurgien (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2004a).

Lacérations dues à des blessures causées par des ciseaux

Des lacérations sont survenues lors de la prestation de soins liées à l'utilisation de ciseaux. Ces lésions comprenaient des entailles superficielles, mais aussi des lacérations nécessitant des bandes de rapprochement adhésives ou des points de suture. Une analyse des circonstances entourant l'apparition de ces blessures a permis de relever certaines situations. La difficulté à retirer les bandes adhésives (lors d'un changement de perfusion ou de pansement) a été documentée dans 38 % des cas rapportés, tandis que le retrait des anneaux d'identification des patients était en cause dans 31 % des cas. D'autres situations ont été rapportées : le retrait d'un pansement; le manque de visibilité de la région où utiliser les ciseaux; l'emploi de ciseaux alors qu'un autre instrument plus sécuritaire aurait pu être utilisé (p. ex., l'utilisation non appropriée de ciseaux pour couper l'excédent de poils d'une région du corps) (Pennsylvania Patient Safety Advisory, 2004b).

Perforation lors de l'insertion d'un drain thoracique

L'insertion d'un drain thoracique s'avère nécessaire pour retirer l'air, le sang, le pus ou des fluides de la cavité pleurale. C'est une indication notamment pour les patients ayant un poumon affaissé, des tumeurs malignes, un traumatisme thoracique ou qui viennent de subir une intervention chirurgicale. L'insertion incorrecte d'un drain thoracique peut perforer des organes importants, comme le cœur, les poumons, le foie et la rate, et causer des préjudices au patient. Voici les thèmes communs qui ressortent d'une revue d'incidents : supervision des médecins en formation et degré d'expérience des cliniciens responsables de l'insertion des drains thoraciques; non-respect des instructions du fabricant; choix inapproprié du site d'insertion du drain, mauvais positionnement; utilisation incorrecte des dilatateurs; anomalies anatomiques et état clinique du patient; imagerie précédant l'intervention ou suivant l'insertion du drain inadéquate; méconnaissance des directives cliniques existantes relatives à l'insertion d'un drain thoracique (National Patient Safety Agency ou NPSA, 2008).

Objectif

Réduire l'incidence des lacérations et des perforations accidentelles.

Table des matières

• Puncture : Codes de base de données sur les congés des patients
• Puncture: Importance pour les patients et leurs familles
• Puncture: Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents
• Puncture: Indicateurs
• Puncture: Exemples de réussite
• Puncture: Références