Hémorragie obstétricale : Introduction

Survol

L'hémorragie postpartum (HPP) est la principale cause de décès maternel à l'échelle mondiale, entraînant un taux de mortalité estimé à 140 000 par année, soit un décès maternel toutes les quatre minutes. L'HPP se manifeste dans 5 % de tous les accouchements et est à l'origine d'une grande partie des cas de mortalité maternelle. La plupart de ces décès surviennent dans les quatre heures suivant l'accouchement, ce qui indique qu'ils sont une conséquence du troisième stade du travail. L'HPP non mortelle entraîne d'autres interventions, telles que l'inspection utérine, l'expulsion ou l'intervention chirurgicale. D'autres implications comprennent notamment l'anémie ferriprive, l'exposition à des produits sanguins, la coagulopathie et les lésions aux organes accompagnées d'une hypotension et d'un choc connexes qui peuvent mettre en péril la fertilité future. (Leduc, et al. 2009)

Malgré le recours aux utérotoniques et à la prise en charge active du troisième stade du travail pour prévenir l'HPP, des pays riches tels que le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni et l'Australie ont enregistré une augmentation des taux d'HPP. Les taux d'HPP grave et de transfusion pour la traiter semblent également en hausse. Au Canada, l'incidence d'hémorragie postpartum, tous degrés de gravité confondus, n'a cessé de s'accroître entre 2003 et 2010 (passant de 3.9 pour cent en 2003 à 5.0 pour cent en 2010), et ce, dans presque toutes les provinces et territoires.  Cette hausse n'a pu être expliquée par les facteurs obstétriques, fœtaux ou maternels. Il est recommandé d'effectuer des vérifications systématiques d'hémorragie postpartum grave afin d'assurer la sécurité des patientes et une prise en charge optimale. (Mehrabadi et al. 2014)

L'hémorragie primaire du postpartum (HPP) est définie comme étant un saignement excessif qui survient dans les 24 premières heures suivant l'accouchement. Traditionnellement, l'HPP se définissait comme étant une perte sanguine supérieure à 500 ml, à la suite d'un accouchement vaginal, et à 1 000 ml, à la suite d'un accouchement abdominal. Pour des fins cliniques, toute perte sanguine qui présente le potentiel de donner lieu à une instabilité hémodynamique devrait être considérée comme une HPP. La quantité de sang perdu requise pour donner lieu à une instabilité hémodynamique dépendra de l'état préexistant de la patiente. Une situation hémodynamique dangereuse est plus susceptible de se manifester en présence de pathologies telles que l'anémie (p. ex., carence en fer, thalassémie) ou d'états de contraction volumique (p. ex., déshydratation, hypertension gestationnelle s'accompagnant d'une protéinurie) (Leduc et al. 2009).

L'HPP est l'une des rares complications obstétriques pour laquelle il existe une intervention préventive efficace. Il est communément reconnu qu'en prévenant et traitant l'HPP, la plupart des décès associés à l'HPP peuvent être évités (Mathai et al, 2007; OMS, 2012). Plus précisément, entre 54 % à 93 % des décès maternels consécutifs à une hémorragie obstétricale peuvent être évités. L'estimation imprécise de la perte sanguine réelle durant l'accouchement et la période post-partum consécutive sont les principales causes d'une réponse tardive à l'hémorragie (The American College of Obstetricians and Gynecologists 2019). Il est difficile d'évaluer la perte de sang; elle est souvent sous-estimée lorsque les volumes sont élevés et surestimée lorsque les volumes sont bas (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019; Lyndon et coll.  2015).

Il y a plusieurs causes sous-jacentes au saignement excessif pendant et après le troisième stade du travail, lesquelles sont mentionnées sous la référence des quatre «T» :

• Tonus ou atonie utérine : anomalies de la contraction utérine;
• Tissus : rétention du placenta et de produits de la conception;
• Traumatisme du tractus génital : lésions cervicales, vaginales ou périnéales; rupture utérine; inversion utérine;
• Thrombine : anomalies de coagulation dues à un état pré existant, tel que l'hémophilie A et la maladie de von Willebrand, ou acquise pendant la grossesse, telle que le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ou la coagulation intravasculaire disséminée (CID) (Leduc, et al. 2018)

L'HPP secondaire se définit comme un saignement vaginal excessif survenant dans les 24 heures après l'accouchement ou jusqu'à six semaines postpartum. La plupart des cas d'HPP secondaires sont causés par la rétention de produits de conception, une infection, une subinvolution du site d'implantation placentaire et une anomalie de coagulation héréditaire telle que la maladie de von Willebrand (The American College of Obstetricians and Gynecologist 2017).

Accouchement avec instrument et césarienne : Certaines interventions obstétriques sont associées de façon constante à de pertes sanguines importantes à l'accouchement, et prédisposent donc les patientes à développer une HPP. Mentionnons entre autres les accouchements à l'aide d'instrument, l'épisiotomie et les césariennes, et plus particulièrement les césariennes d'urgence qui sont associées à un taux plus élevé de perte sanguine. Mentionnons également que des études récentes avancent que certaines interventions obstétricales augmentent la probabilité d'HPP lors d'une grossesse subséquente, et que l'augmentation récente d'HPP dans les pays développés, qu'on ne peut entièrement expliquer par des facteurs reliés à une grossesse et un accouchement en cours, pourraient être attribuables à des facteurs contributifs plus distaux. (Roberts et al. 2009; Briley et al. 2014)

Objectif

Prévenir l'hémorragie obstétricale touchant la région pelvienne, le tractus génital et le périnée à la suite d'un accouchement vaginal ou découlant d'une incision chirurgicale qui fait suite à un accouchement assisté par instrument ou à une césarienne. 

Table des matières

• Hémorragie obstétricale : Codes de base de données sur les congés des patients
• Hémorragie obstétricale : Importance pour les patients et leurs familles
• Hémorragie obstétricale : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents
• Hémorragie obstétricale : Indicateurs
• Hémorragie obstétricale : Exemples de réussite
• Hémorragie obstétricale : Références