Accidents graves sélectionnés : Introduction

​Survol et Implications

Accidents graves sélectionnés et événements qui ne devraient jamais arriver au Canada

Les patients s'attendent à recevoir des soins sécuritaires, et les prestataires de soins de santé s'efforcent de fournir des soins qui améliorent la santé et donnent des résultats sécuritaires et efficaces pour les patients. Cependant, des événements qui nuisent aux patients peuvent se produire pendant la prestation des soins ou à la suite de ces soins. Bien que le risque fasse partie intégrante de la prestation de soins, nous savons qu'un grand nombre de ces événements préjudiciables peuvent être évités grâce aux connaissances et aux pratiques actuelles. Beaucoup de ces événements ne se produisent que rarement, mais tous peuvent avoir un impact grave sur la vie et le bien-être des patients. Qualité des services de santé Ontario (HQO) et l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) se sont associés à plusieurs administrations et organisations au Canada pour créer une liste de 15 événements qui ne devraient jamais arriver. Ces événements sont des incidents liés à la sécurité des patients qui entraînent des préjudices graves ou la mort des patients et qui peuvent être évités grâce à des mécanismes de contrôle organisationnels (HQO & ICSP, 2015).

Les accidents graves sélectionnés figurant dans cette ressource sont :

• Un échec de précautions d'asepsie pendant les soins chirurgicaux et médicaux suivants :
• intervention chirurgicale*
• perfusion ou transfusion
• dialyse rénale ou autre perfusion
• injection ou vaccination
• endoscopie
• cathétérisme cardiaque
• aspiration, ponction ou autre cathétérisme

• Substances médicales ou biologiques contaminées
• Lâchage de suture ou de ligature au cours d'une intervention chirurgicale
• Malposition de canule endotrachéale au cours d'une intubation durant une anesthésie
• Exécution d'une intervention non appropriée*

* Correspond aux événements qui ne devraient jamais arriver n° 1 et n° 4 : NE n° 1 : chirurgie sur la mauvaise partie du corps ou le mauvais patient, ou réalisation de la mauvaise procédure. NE n° 4 : décès du patient ou préjudice grave résultant de l'utilisation d'instruments ou d'équipements mal stérilisés fournis par l'établissement de santé.

Échec des précautions d'asepsie

L'objectif du maintien de mesures de précaution d'asepsie est de réduire au maximum le nombre de microbes présents. Le champ stérile est utilisé dans de nombreuses situations à l'extérieur de la salle d'opération ainsi que dans la salle d'opération lors des interventions chirurgicales. Les champs stériles doivent être utilisés à l'extérieur de la salle d'opération lors de toute procédure susceptible d'introduire des microbes dans le corps d'un patient. L'insertion d'une sonde de Foley, d'une branche artérielle et d'un cathéter veineux central en sont quelques exemples. À l'intérieur de la salle d'opération, la « back table », la table Mayo, le patient et le site chirurgical lui-même doivent être pourvus de champs stériles (Tennant, 2021). Le manque de précautions d'asepsie lors des procédures médicales et chirurgicales a entraîné la propagation d'infections et la transmission de maladies. Cela a entraîné une morbidité et une mortalité accrues pour les patients, ainsi qu'une augmentation de la durée de séjour et des coûts (Siegel, Rhinehart, Chiarello et al., 2007, Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2013). 

Techniques d'asepsie, de stérilisation et de nettoyage

Historiquement, la pratique de la protection des patients contre la contamination et les infections pendant les procédures cliniques a généré un paradigme inexact et confus reposant sur la terminologie des techniques de stérilisation, d'asepsie et de nettoyage. L'utilisation d'une terminologie précise est importante pour promouvoir la précision dans la pratique (National Health and Medical Research Council (NHMRC), 2019). Les Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (NHMRC, 2010) proposent les définitions suivantes :

Stérile ou « exempt de microorganismes » – En raison de la multitude d'organismes naturellement présents dans l'air, il est impossible de recourir à une technique stérile en milieu de soins de santé. Les techniques quasi stériles ne peuvent être appliquées que dans des environnements contrôlés, comme une armoire à débit d'air laminaire ou une salle spécialement aménagée. Le terme « technique stérile » (soit la directive consistant à maintenir la stérilité de l'équipement exposé à l'air), couramment utilisé, est galvaudé, car une telle technique n'est évidemment pas applicable.

Asepsie ou « absence d'infection ou de matériel porteur d'agents infectieux (agents pathogènes) » – Une technique d'asepsie vise à empêcher les organismes pathogènes de provoquer, en nombre suffisant, une infection en étant introduits dans les sites vulnérables du corps par le contact des mains, des surfaces ou de l'équipement. Par conséquent, contrairement aux techniques stériles, les techniques d'asepsie sont applicables dans les hôpitaux et les milieux communautaires.

Propre ou « exempt de saleté, de marques ou de taches » – Bien que le nettoyage suivi d'un séchage de l'équipement et des surfaces puisse être très efficace, il ne répond pas nécessairement à la norme de qualité de l'asepsie. Toutefois, le nettoyage est certes un pas important vers l'asepsie de l'équipement et de la peau, surtout lorsqu'un niveau élevé de contamination nécessite une élimination ou une réduction des agents pathogènes. Pour garantir l'asepsie, l'application d'un désinfectant sur la peau ou sur les surfaces rigides s'impose pendant ou après le nettoyage.

Le but de toute technique d'asepsie est certes l'asepsie.

Tel que défini ci-dessus, la technique d'asepsie a pour but de prévenir le transfert des microorganismes présents à la surface du corps du patient vers une région du corps normalement stérile ou encore d'une personne à une autre en maintenant le nombre de microbes au strict minimum. Les techniques d'asepsie sont des mesures utilisées pour rendre la peau, les fournitures et les surfaces exemptes de microorganismes le plus possible. De telles pratiques sont utilisées lors d'interventions qui exposent les sites normalement stériles du patient (p. ex., système intravasculaire, canal rachidien, espace sous-dural, voies urinaires) de manière à ce qu'ils soient exempts de microorganismes (NHMRC, 2019; ASPC, 2012).

Pour une pratique sécuritaire, il est essentiel que les professionnels de la santé comprennent bien les principes de la technique d'asepsie et son application. La technique d'asepsie « sans toucher » (Aseptic Non-Touch Technique ou ANTT), l'un des exemples de cette technique développé par l'Association for Safe Aseptic Practice (ASAP), constitue un cadre de pratique bien défini pour la technique d'asepsie (ASAP, 2015).

Stérilisation de l'équipement et des instruments médicaux et chirurgicaux : L'infection constitue un risque majeur de toute intervention chirurgicale; en dépit des technologies et des procédures modernes, des infections liées à un mauvais retraitement de l'équipement surviennent encore.

Une désinfection et une stérilisation efficaces sont essentielles pour s'assurer que l'équipement et les appareils médicaux et chirurgicaux ne véhiculent pas d'agents pathogènes infectieux aux clients, aux patients et au personnel soignant et médical. Les objectifs du retraitement sécuritaire de l'équipement et des dispositifs médicaux sont les suivants :

• La prévention de la transmission de microorganismes au personnel, aux clients, aux patients et aux résidents;
• La réduction au minimum des dommages causés à l'équipement ou aux appareils médicaux par des matières étrangères (p. ex. sang, liquides organiques, solution saline et médicaments) ou par des manipulations inappropriées (Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2013).

Substances médicales ou biologiques contaminées

La tragédie du sang contaminé est l'une des pires catastrophes de santé publique auxquelles le Canada ait jamais été confronté. Lorsque le SIDA est apparu au début des années 1980 et est rapidement devenu une épidémie, tout le système canadien d'approvisionnement en sang a été touché. Plus de 1 100 Canadiens transfusés ont été infectés par le VIH, dont 700 étaient atteints d'hémophilie et d'autres troubles de la coagulation, et 400 recevaient des transfusions pour d'autres raisons (traumatisme, chirurgie, accouchement, cancer). Jusqu'à 20 000 personnes ont été infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) par le biais du sang et des produits sanguins avant l'introduction du dépistage en 1990 (Société canadienne de l'hémophilie, consulté en avril 2021). Cette tragédie a donné lieu à la Commission d'enquête sur l'approvisionnement en sang au Canada, dirigée par le juge Horace Krever. En 1997, le juge Krever a déposé son rapport à la Chambre des communes, proposant une série de 50 recommandations qui, à ce jour, guident le système de distribution du sang pour assurer la sécurité de tous les Canadiens (Société canadienne du sang -Transfusion, 2019).

La transplantation d'une allogreffe de tissu humain introduit le risque de complications pour le receveur, notamment la transmission fatale et non fatale d'organismes infectieux tels que les bactéries, les champignons, les virus, les parasites et les prions. Les banques de tissus sont considérées comme des fabricants de produits biologiques humains où le tissu du donneur est traité et amélioré selon les bonnes pratiques de fabrication et les bonnes pratiques tissulaires afin d'optimiser la sécurité et les résultats cliniques. Afin de réduire les risques de transmission de maladies, les pratiques des banques de tissus qui réduisent et éliminent les organismes infectieux doivent être efficaces, fondées sur des données probantes et validées (Société canadienne du sang - Organes et tissus, 2016).

Erreurs de suture ou de ligature pendant une opération chirurgicale

La plupart des erreurs par rapport aux nœuds et aux sutures existent en raison d'erreurs techniques lors du liage et d'un mauvais choix de sutures ou de nœuds dans différents scénarios. Les modes de défaillance fréquents pour les nœuds et les sutures sont le bris des sutures, le relâchement des nœuds, le bris des nœuds et la rupture des tissus. L'échec de n'importe lequel de ces facteurs peut détruire les réparations (Öçgüder, 2018).

Tube trachéal mal placé pendant une procédure anesthésique

L'intubation endotrachéale est une procédure de routine lors des soins anesthésiques. La vérification immédiate du placement du tube trachéal est nécessaire, car l'intubation œsophagienne ou endobronchique est une source importante de morbidité et de mortalité évitables liées à l'anesthésie (Miller, 2015).  Des complications graves peuvent survenir en cas de placement par inadvertance du tube trachéal dans une bronche souche principale, comme une hypoxémie causée par la formation d'une atélectasie dans le poumon non ventilé et une hyperinflation et un barotraumatisme avec le développement d'un pneumothorax du poumon intubé. Le positionnement correct du tube trachéal par rapport à la carène est cliniquement important (Sitzwohl et al, 2010).

Réalisation d'une opération inappropriée*

Chirurgie sur la mauvaise partie du corps ou le mauvais patient ou réalisation de la mauvaise opération : La chirurgie est un domaine des soins de santé dans lequel les erreurs médicales évitables et les quasi-incidents peuvent se produire. Un sujet de préoccupation important est une chirurgie au mauvais site (WSS), qui comprend les chirurgies réalisées sur le mauvais côté ou le mauvais endroit du corps, la réalisation de la mauvaise intervention chirurgicale et les chirurgies réalisées sur le mauvais patient. Les chirurgies au mauvais site sont également définies comme des événements sentinelles (c.-à-d. un incident inattendu impliquant un décès ou un grave préjudice physique ou psychologique, ou un risque de ces conséquences) par la Joint Commission, qui a déterminé que les chirurgies au mauvais site étaient au troisième rang des événements les plus fréquents (Mulloy & Huges, 2008).  

Les chirurgies au mauvais site sont liées à l'incapacité à identifier des informations erronées dans les documents en lien avec la chirurgie, notamment l'horaire, le consentement, les antécédents du patient et son examen physique. Les risques de chirurgies au mauvais site diminuent lorsque tous les renseignements sont validés et que tous les membres de l'équipe de la salle d'opération assument une responsabilité personnelle par rapport à la procédure (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2007). L'étude de la Pennsylvania Patient Safety Authority (Yonash, 2020) a démontré que la fréquence des chirurgies au mauvais site varie selon diverses variables, notamment les erreurs (p. ex., mauvais côté, mauvais site, mauvaise procédure, mauvais patient), l'année, le type d'installation, la taille du lit d'hôpital, l'endroit de la procédure, la procédure, la région du corps, la partie du corps et la spécialité du clinicien. De nombreux cliniciens, professionnels de la sécurité du patient et organismes estiment que les chirurgies au mauvais site sont évitables et ne devraient jamais se produire (Yonash, 2020).

Les distractions et/ou les interruptions en lien avec la communication humaine, l'équipement comme les alarmes ou la technologie (p. ex., appels téléphoniques, téléavertisseurs) sont une menace pour la sécurité du patient dans la salle d'opération, car il a été démontré qu'elles contribuent aux incidents concernant la sécurité du patient, et il a été rapporté qu'elles étaient liées aux chirurgies du mauvais côté ou au mauvais site. Des lignes directrices et des outils ont été développés par des associations professionnelles périopératoires et des organisations pour la sécurité des patients afin de limiter et/ou améliorer les effets négatifs des distractions, notamment par la mise en place d'un concept de « cockpit stérile » inspiré de l'aviation, la diminution des distractions causées par la technologie et le bruit, l'utilisation de listes de vérification pour la sécurité chirurgicale et des séances d'information et formations sur le travail d'équipe. La mobilisation de chirurgiens et d'équipes multidisciplinaires est nécessaire pour régler le problème des distractions dans la salle d'opération (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2014).

Une procédure inutile/obsolète implique l'exécution d'une chirurgie jugée non nécessaire par rapport à la situation clinique. Cela comprend également la réalisation d'une procédure ou l'utilisation d'une technique qui n'est plus considérée comme la norme. L'exécution d'une procédure inutile ou obsolète peut être liée à l'échec de contrôle des pratiques d'un chirurgien ou à la mauvaise interprétation de tests diagnostiques (HIROC, 2016).

Objectif

Diminuer l’incidence d’événements graves enregistrés dans ce groupe clinique.

Table des matières

• Accidents graves sélectionnés : Codes de base de données sur les congés des patients
• Accidents graves sélectionnés : Importance pour les patients et leurs familles
• Accidents graves sélectionnés : Indicateurs
• Accidents graves sélectionnés : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents 
• Accidents graves sélectionnés : Exemples de réussite
• Accidents graves sélectionnés : Références
• Accidents graves sélectionnés : Ressources