La sécurité des patients au fil du temps
Un grand travail a été accompli pour faire évoluer notre compréhension de la sécurité des patients, de ce qu’elle évoque aux diverses parties prenantes et des moyens de la cultiver. Pourtant, malgré les énormes progrès réalisés, d’autres efforts sont nécessaires pour approfondir cette compréhension et prévenir les préjudices. En tant qu’utilisateurs précoces et leaders du CMSS au Canada, Excellence en santé Canada (ESC) et ses partenaires ont un rôle à jouer pour en arriver à une réelle transformation vers la présence de la sécurité. Un rôle auquel nous espérons vous voir participer.
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1999 : L’Institute of Medicine publie le rapport To Err Is Human: Building a Safer Health System [L’erreur est humaine : construire un système de santé plus sécuritaire]. Ce rapport examine des cas de décès de patients dus à des erreurs médicales et conclut que le problème n’est pas nécessairement attribuable au personnel, mais plutôt au système dans lequel il travaille.
2001 : L’Institute of Medicine des États-Unis publie le rapport Closing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century [Combler le gouffre en matière de qualité : un nouveau système de santé pour le 21e siècle]. Ce rapport présente les six objectifs d’amélioration (sécurité, rapidité, efficacité, efficience, équité, soins axés sur le patient).
2004 : L’étude Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada [Étude sur les événements indésirables au Canada : l’incidence des événements indésirables chez les patients hospitalisés au Canada], réalisée par Baker, Norton et coll., est la première étude canadienne à fournir une estimation nationale de l’incidence des événements indésirables. Elle révèle que, pour chaque tranche de 100 admissions, un événement indésirable s’est produit dans 7,5 % des cas, et que 36,9 % de ces événements indésirables auraient pu être évités.
2013 : La publication du Cadre de mesure et de surveillance de la sécurité (CMSS) catalyse un changement majeur dans les façons de définir et de pratiquer la sécurité. Créé par Charles Vincent et ses collègues de la Health Foundation, le CMSS présente une approche pour passer de l’absence de préjudice à une vision élargie dans le domaine.
2015 : Beyond the quick fix: Strategies for Improving Patient Safety [Au-delà de la solution miracle : des stratégies pour améliorer la sécurité des patients], publié par l’Institut des politiques, de la gestion et de l’évaluation de la santé de l’Université de Toronto, conclut que, malgré une compréhension croissante des menaces pour la sécurité ainsi que les efforts déployés pour déterminer les pratiques de sécurité, d’autres efforts devront être entrepris pour élargir les mesures d’amélioration des soins et des environnements de soins et établir des liens entre elles.
2016 : L’Institut canadien pour l’information sur la santé (ICIS) publie l’indicateur des préjudices à l’hôpital. Cet indicateur mesure le taux d’hospitalisations en soins de courte durée ayant donné lieu à au moins un préjudice involontaire qui aurait peut-être pu être évité.
2017 : L’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), aujourd’hui Excellence en santé Canada, commence à travailler avec des équipes de soins de santé de partout au pays pour promouvoir la connaissance et l’utilisation du CMSS au Canada.
2023 : Excellence en santé Canada et Patients pour la sécurité des patients du Canada publient le document Repenser la sécurité des patients : guide de discussion à l’intention des patients, des prestataires de soins et des leaders, qui résume les apprentissages et les idées sur une nouvelle façon d’aborder la sécurité des patients.