Dans cette section :

Défi Innovation : Priorité Santé Équipes participantes Soins à domicile et en milieu communautaire 

Campus Wellness, Richmond (Colombie-Britannique) 

Responsable d’équipe : Dennis Natembeya  

Représentation des patients et familles : Tiara Driedger 

Direction : Zahid Merali  

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile des bénéficiaires grâce aux soins à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : Temps d’attente pour des soins à domicile, aiguillage 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Populations touchées par la polypharmacie, personnes ayant reçu un congé de l’hôpital, médecins généralistes et personnes ayant été aiguillées par des responsables de cas ou par un infirmier ou une infirmière travaillant en milieu communautaire 

Campus Naz Wellness 

Le Campus Wellness était un service efficace offert aux patients qui suivaient un traitement pharmacologique complexe, qui avaient des problèmes d’observance, dont la mobilité était réduite ou qui avaient besoin d’un soutien supplémentaire. Il s’agissait d’une initiative novatrice des pharmacies du réseau Naz et Wellness des régions de Vancouver, de Surrey et de Langley, en Colombie-Britannique. L’équipe facilitait la transition des soins entre l’hôpital et le domicile des patients, et aidait les aînés à vivre chez eux, en bonne santé, ce qui a réduit les visites à l’urgence et aux médecins généralistes. Le service a contribué à réduire l’isolement social des patients et à répondre à leurs besoins (immédiats ou non) en matière de médication et de suivis. Les services novateurs du Campus Wellness ont favorisé l’observance thérapeutique (prise d’insuline, injections quotidiennes et dispositifs intelligents d’administration de médicaments) et facilite la gestion de dossiers et les consultations avec des médecins généralistes, ce qui favorisait le maintien à domicile. 

Pour en savoir plus : Wellness Pharmacy 

CBI Soins à domicile, Etobicoke (Ontario) 

Responsable d’équipe : Kathleen McQueen, gestionnaire de l’excellence clinique, thérapie 

Représentation des patients et familles : Curtis Hiemstra 

Direction : Omar Aboelala 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultats : Détresse des aidants naturels 
• Indicateur de résultats supplémentaire : S.O. 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Aidants de tous âges 

Care for the Caregiver Program (programme de soins aux aidants) 

Groupe Santé CBI, le plus important prestataire de services de santé communautaires au Canada, a mis sur pied un programme de soins aux aidants à trois volets qui offre divers niveaux de soutien. Le premier volet recommande les services ou les programmes adéquats. Le deuxième volet fournit une évaluation des besoins des aidants en matière de soutien (à l’aide de l’indice d’épuisement des aidants [CSI]). Le troisième volet présente une approche du bien-être axée sur l’autogestion qui consiste à mettre à la disposition des aidants une série complète de ressources et d’outils et à les soutenir. Initialement conçu pour les aidants qui participent à un programme d’amélioration des soins palliatifs et des soins de rétablissement dans le réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) du Sud-Ouest, le programme devrait être étendu au RLISS d’Érié St-Clair. 

Pour nous suivre : @CBIHealth, @KatMcQueenOT et @OmarAboelelaPT

Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) 

Responsable d’équipe : Carlie Brown, gestionnaire de cas, programme d’assistance respiratoire à domicile 

Représentation des patients et familles : Teresa Macmillan 

Direction : Sherri Katz 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : 
• Temps d’attente pour des services à domicile, aiguillage 
• Détresse des aidants naturels 
• Décès à domicile ou hors hôpital 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients en pédiatrie (de 0 à 18 ans) recevant des soins d’assistance respiratoire à domicile, comme ceux avec trachéostomie nécessitant une assistance respiratoire invasive, ceux ayant besoin d’une assistance respiratoire non invasive pour vivre, les cas complexes de patients nécessitant des dispositifs de pression positive pour voies respiratoires et les patients ayant besoin d’un dispositif de dégagement des voies respiratoires comme un dispositif d’accroissement du volume des poumons et un dispositif d’insufflation-exsufflation. Personnes visées dans un deuxième temps : Aidants (infirmières autorisées, préposés aux services de soutien à la personne, personnel scolaire et membres de la famille) grâce à des listes de vérification des compétences des aidants et au nombre des prestataires formés. 

Soins respiratoires complexes pour les patients en pédiatrie 

Par ce programme, l’unité de soins intensifs du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario a raccourci la durée des séjours à l’hôpital et réduit les taux d’admission en améliorant les services de soins à domicile pour les patients en pédiatrie afin qu’ils puissent rester à la maison. Financé par le Réseau local d’intégration des services de santé, ce programme a repris le modèle du programme de soins respiratoires complexes du centre de santé communautaire Somerset West, lequel a permis de renvoyer dans leur milieu de vie des patients adultes du milieu des soins de courte durée recevant des soins respiratoires complexes et ayant besoin d’un appareillage sophistiqué. Un spécialiste des services pédiatriques communautaires a effectué, au besoin, des visites au domicile des patients recevant des soins respiratoires complexes. Il a réglé les problèmes techniques chez les patients et veillé à l’harmonie des relations entre les patients et les équipes hospitalières. L’équipe du programme a aussi fait de la formation et de la sensibilisation dans les organismes de soins à domicile afin de réduire les délais d’obtention de ces soins et la durée de l’hospitalisation des patients qui reçoivent des soins à domicile. 

Pour en savoir plus : CHEO ﷟HYPERLINK "https://www.cheo.on.ca/fr/index.aspx"Pour nous suivre : @CHEO 

Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) 

Responsable d’équipe : Amélie DesLauriers, travailleuse sociale et navigatrice du système 

Représentation des patients et familles : Lillian Kitchen et Teresa Macmillan 

Direction : Michele Hynes, directrice, et Chantal Krantz, gestionnaire 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultats : Détresse des aidants naturels 

• Indicateur de résultats supplémentaire : S.O.      
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Parents de la région de Champlain qui éprouvent de la détresse à titre d’aidants, qui ont un enfant ou un adolescent (moins de 18 ans) aux prises avec des problèmes médicaux complexes et qui reçoivent du soutien du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario 

Programme Navigateur 

Les parents d’un enfant ou d’un adolescent ayant des problèmes médicaux complexes doivent relever de nombreux défis à titre d’aidants. Parmi les principales préoccupations, on trouve les effets sur la santé physique et mentale des parents et l’isolement social accru.  
Le Programme Navigateur contribue à combler les grandes lacunes en matière d’aides et de liens et promeut le bien-être social et émotionnel de ces familles.

Deux parents-pivots aident les familles à socialiser, à échanger des idées et à tisser des liens au moyen d’ateliers, d’activités sociales, d’événements liés au bien-être et des médias sociaux, et les soutiennent dans l’admission et la visite aux cliniques. En outre, un intervenant-pivot aide les familles dont les besoins dépassent l’isolement social à s’y retrouver dans le système de soins complexes en leur recommandant des ressources, de même qu’en leur offrant du counseling individuel et familial et des ateliers. Les parents établissent leurs objectifs, puis rencontrent les parents-pivots ou l’intervenant-pivot selon leurs besoins. 

Pour en savoir plus : Programme Navigateur du CHEO 
Pour nous suivre : @CHEO 

Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal (Québec) 

Responsable d’équipe : Carolyn Freeman, présidente du comité de coordination de la pertinence clinique du CUSM 

Représentation des patients et familles : Susan Szatmari 

Direction : Martine Alfonso 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultats : Décès à domicile ou hors hôpital 
• Indicateur de résultats supplémentaire : S.O. 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV aiguillés vers des soins palliatifs dans les 60 jours qui suivent leur première visite au CUSM pour un diagnostic ou des soins 

Intégrer les soins palliatifs aux soins habituels des patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV 

Le Centre universitaire de santé McGill (CUSM) met sur pied un programme visant à intégrer l’aiguillage précoce vers des soins palliatifs aux soins habituels des patients traités au CUSM pour un cancer du poumon au stade IV. Une étude de faisabilité réalisée grâce à des entrevues des parties prenantes sera effectuée pour évaluer l’état de préparation des cliniciens, de l’établissement et du réseau, ainsi que pour connaître les préférences des patients et des aidants. Caractéristiques du programme : 

• Les patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV seront aiguillés, dans les 60 jours qui suivent leur visite initiale au CUSM, vers des soins palliatifs. 
• Pour faciliter la mise en œuvre de ce programme, nous envisageons de constituer plusieurs groupes de discussion auxquels prendront part les diverses parties prenantes (médecins, patients, aidants, prestataires de soins paramédicaux, directeurs et cadres supérieurs de l’hôpital). 
• Les données qualitatives recueillies dans le cadre des groupes de discussion et des entrevues permettront d’évaluer la faisabilité du programme, de connaître les préférences des parties prenantes et de découvrir les lacunes existantes ainsi que les aspects à privilégier (comme la préparation des patients et des médecins à aborder la question de la fin de vie ou la nécessité de consigner méthodiquement et de façon transparente les directives sur la planification préalable des soins). 

Pour en savoir plus : Centre universitaire de santé McGill  

Pour nous suivre : @cusm_muhc 

Équipe provinciale pour la santé des aînés, Services de santé Alberta (Alberta) 

Responsable d’équipe : Laurel Stretch 

Représentation des patients et familles : Judy Brown 

Direction : Max Jajszczok 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile des bénéficiaires grâce aux soins à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : Détresse des proches aidants, transfert approprié ou non en soins de longue durée 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Tous les Albertains recevant des soins à domicile 

Projet provincial sur la santé des aînés 

L’équipe provinciale pour la santé des aînés a élaboré un cadre d’évaluation de la qualité et un processus de suivi du rendement des soins à domicile en Alberta. Pour ce faire, elle a déterminé des mesures de la qualité et des indicateurs de rendement clés et a établi un processus de production de rapports favorisant la qualité et l’évaluation des progrès. Elle a assuré également la responsabilisation en matière de qualité de façon transparente, normalisée et cohérente pour encourager la collaboration et la diffusion. 

Pour en savoir plus : Services de santé Alberta, Continuing Care Quality Pour nous joindre : continuingcare.quality@ahs.ca 

Lanark Renfrew Health and Community Services, Lanark (Ontario) 

Responsable d’équipe : Christina Dolgowicz, coordonnatrice, santé pulmonaire 

Représentation des patients et familles : Christine Love 

Direction : John Jordan 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : S.O. 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients de plus de 40 ans atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) 

Lanark Renfrew Lung Health Program (programme de santé pulmonaire de Lanark Renfrew) 

Le centre de santé communautaire North Lanark cherchait à coordonner et à améliorer trois de ses programmes régionaux liés à la MPOC : le programme de santé pulmonaire, le programme communautaire de réadaptation pulmonaire et le programme de sensibilisation des personnes âgées dans les services de santé primaires. La coordination de ces programmes permettait d’améliorer la rapidité du dépistage de la MPOC, d’accroître l’efficacité des soins et de l’aiguillage des patients et de faciliter la détermination des personnes nécessitant des soins palliatifs. Quatre principales possibilités d’amélioration ont été explorées en vue de faciliter l’accès aux services dans le but de maintenir les patients à domicile : 

• Améliorer la rapidité du dépistage des personnes à risque de développer la MPOC. 
• Mettre en place un numéro de téléphone 1-833 pour faciliter la mise en relation des patients avec un inhalothérapeute afin d’organiser les soins à domicile. 
• Faciliter l’accès des patients aux programmes de sensibilisation dans les services de santé primaires et permettre aux participants en réadaptation de profiter de séances d’information. 
• Déterminer avec plus de rapidité les patients nécessitant des soins palliatifs à l’aide d’indicateurs de déclin précis. 

Pour en savoir plus : ConnectWell 

Pour nous suivre : @christinadolgow 

Modèle HOPE, SE Health (Ontario) 

Responsable d’équipe : Zayna Khayat 

Représentation des patients et familles : Randy Filinski 

Direction : Zayna Khayat 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile 
• Indicateurs de résultats supplémentaires : Temps d’attente – soins à domicile, aiguillage, détresse des proches aidants, transition appropriée ou inappropriée en soins de longue durée, décès à domicile ou hors hôpital 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Clients recevant des soins à domicile dans la région de London-Middlesex et le quartier Englemount-Lawrence 

Modèle HOPE (pour Home Opportunity People Empowerment [domicile, possibilité, personnes, autonomie]) 

Le modèle HOPE règle bon nombre des problèmes du modèle actuel de rémunération à l’acte des soins à domicile. Il combine les aspects sanitaires et sociaux de la vie des patients afin de réduire l’utilisation de services de courte durée coûteux. En même temps, il sert de modèle de soins communautaires, grâce auquel l’approche du personnel infirmier est plus intégrée et globale. Des équipes d’infirmiers autogérées aident les patients à atteindre leurs objectifs en tenant compte de l’ensemble de leurs besoins individuels. Pour ce faire, elles fournissent la majorité des services (soins infirmiers, soins personnels, traitements, etc.), coordonnent les soins et font le pont entre les soins formels et informels, entre autres. Ces équipes autonomes font tout ce qui est en leur pouvoir pour prendre en charge les cas complexes dans leur milieu de vie, avec un système d’infrastructures et de gestion léger. 

Pour en savoir plus : The Hope Initiative 

Services de santé Alberta : maintien à domicile – région d’Edmonton, Edmonton (Alberta) 

Responsable d’équipe : Jasneet Parmar, médecin responsable, maintien à domicile et transitions, Services de santé Alberta, soins continus dans la région d’Edmonton 

Représentation des patients et familles : Brenda Bell 

Direction : Anita Murphy 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : Détresse des aidants naturels 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Principaux aidants des bénéficiaires des services à domicile de soutien et d’entretien à long terme 

Edmonton Zone Enhanced Home Living Supports Pilot Program (programme pilote d’amélioration de l’aide au maintien à domicile dans la région d’Edmonton) 

Services de santé Alberta a mis sur pied ce programme pour faire en sorte que les bénéficiaires de soins à domicile souffrant d’une maladie chronique complexe et les proches aidants aient vraiment le choix d’opter pour le maintien à domicile et que ces derniers reçoivent du soutien pour assurer les soins tout en veillant à leur bien-être personnel. Les personnes chargées des soins à domicile sont formées pour offrir des soins centrés sur les aidants. Les gestionnaires de cas utilisent l’outil d’évaluation des besoins des proches aidants en matière de soins (CSNAT) pour effectuer une évaluation des besoins des aidants axée sur la personne, et l’outil d’évaluation des risques auxquels s’exposent les aidants (CRS) pour déterminer ceux qui sont vulnérables. Les personnes chargées des soins à domicile aident les aidants à obtenir le soutien dont ils ont besoin et à s’y retrouver dans le système de santé et celui des services communautaires. Des soins de relève et des services de soutien améliorés pour les activités autonomes de la vie quotidienne sont offerts aux aidants qui présentent un risque élevé d’épuisement professionnel ou d’incapacité à continuer à prodiguer des soins. Mis à l’essai dans divers contextes – zone urbaine, zone rurale, banlieue et centre-ville –, ce programme a été mis en œuvre dans toute la région d’Edmonton à partir de la fin 2019. 

Pour nous suivre : @AHS_YEGZone @jatiprin 

Université de l’Alberta, Calgary (Alberta) 

Responsable d’équipe : Tammy O’Rourke, infirmière praticienne 

Représentation des patients et familles : Pearl Todd 

Direction : Tammy O’Rourke 

Indicateurs : 

• Principal indicateur de résultat : Maintien à domicile des bénéficiaires grâce aux soins à domicile 
• Indicateur de résultats supplémentaire : S.O. 
• Indicateur de portée (patients ou population visés) : Personnes âgées maintenues à domicile 

Collaborative Community Care (C3) for Seniors: Health Services @ Sage (Soins communautaires collaboratifs pour les personnes âgées : services de santé de Sage) 

La clinique Soins communautaires collaboratifs pour les personnes âgées : services de santé de Sage proposait toute la gamme des services de santé habituellement offerts par les équipes de soins, mais aussi des services qui ne sont généralement pas offerts par les équipes communautaires de soins primaires. Par exemple, les patients pouvaient obtenir de l’aide au logement ou acheter un repas pendant leur visite. Les personnes âgées maintenues à domicile recevaient des visites chez elles en coordination avec un programme de services sociaux, ce qui facilitait leur maintien à domicile. Les infirmières praticiennes et les autres membres de l’équipe de soins communautaires collaboratifs se rendaient au domicile des personnes âgées pour assurer des soins primaires continus et répondre aux demandes de soins urgentes. Ces deux types de visites permettaient aux personnes âgées de ne pas avoir à se déplacer et donc réduisaient la fréquentation non nécessaire des services d’urgence, limitaient les hospitalisations et pouvaient faire baisser le nombre d’appels au 911 pour des problèmes non urgents. 

Pour en savoir plus : Sage 

Pour nous suivre : @SageYEG