David U milite pour une culture sans blâme en soins de santé
26 octobre, 2015
C’est en 2003 que David U a d’abord été frappé par l’effet d’entraînement tragique des erreurs de médication.
Le président et chef de la direction de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada) avait alors été appelé comme témoin expert pour l’enquête du coroner sur la mort d’un patient de l’hôpital. Le décès est survenu après qu’une infirmière a injecté par erreur dans la ligne intraveineuse du patient du chlorure de potassium concentré – un produit chimique utilisé dans les injections létales – plutôt que la solution saline normale prévue. À l’époque, les deux solutions étaient stockées et distribuées dans des flacons presque identiques dans les établissements de soins de santé du pays.
Monsieur U, un pharmacien comptant plus de 40 années d’expérience, se souvient d’être resté éveillé tard un soir à son domicile en Ontario pour préparer son témoignage du lendemain. En étudiant le dossier et les rapports d’enquête déposés à la suite du décès, dont le compte-rendu d’une infirmière grandement traumatisée, il a été profondément ému.
« Je me souviens de toutes les boîtes de documents dans mon petit bureau à la maison, confie-t-il. Mes enfants et ma femme dormaient déjà et j’étais tellement triste que tout cela se soit produit. Je voyais bien que la compétence de l’infirmière n’était pas en cause, et que ce n’était pas non plus une erreur de sa part. Je ne pouvais pas empêcher les larmes de me monter aux yeux en regardant tous ces documents.
Cela m’a convaincu que je devais faire quelque chose. Alors, je me suis mis au travail en espérant que cela ne se reproduirait plus jamais – et jusqu’ici tout va bien. »
Lorsque David U a fondé ISMP Canada en 2000, la culture entourant les préjudices associés aux soins de santé dans les hôpitaux canadiens était encore très axée sur la désignation de coupables et le blâme. La plupart des infirmières, des médecins et des autres cliniciens expérimentés ont été confrontés d’une manière ou d’une autre à des événements indésirables. Mais lorsqu’un incident se produit, le prestataire de soins le plus directement concerné peut se sentir bien seul.
David U cite le cas d’un autre accident mortel lié aux soins de santé, qui impliquait le bon médicament, mais mal administré. Une jeune patiente atteinte de cancer nécessitant une chimiothérapie a été reliée à une pompe à perfusion portable qui aurait dû être réglée de manière à lui administrer le médicament hautement toxique sur une période de quatre jours. Le médicament de chimiothérapie a plutôt été perfusé pendant quatre heures, et la femme est morte presque immédiatement.
Dans ce cas, l’infirmière concernée a plus tard rencontré la famille de la patiente dans le but de permettre à toutes les parties de faire leur deuil et de guérir ensemble, se rappelle David U.
« Dans les deux cas, je n’ai pas eu l’impression que la famille en voulait vraiment au personnel soignant, ce qui est une bonne chose. Je pense que tout le monde sait que le personnel est en fait la deuxième victime dans ce genre d’histoire. Dans les deux cas, je crois que les infirmières ont quitté la profession, ce qui est aussi très, très perturbant. »
L’organisation de David U a fait de grands progrès ces dernières années dans la lutte pour réduire les erreurs de médication évitables, comme celles qui continuent de le hanter aujourd’hui. Des mesures ont été prises pour limiter la disponibilité des ampoules de chlorure de potassium qui étaient auparavant largement accessibles dans les services hospitaliers du Canada. L’Institut a travaillé de concert avec Santé Canada pour inciter les fabricants à concevoir les emballages de médicaments de manière à ce que les produits tels que le chlorure de potassium concentré se distinguent clairement des autres médicaments.
ISMP Canada a également mené une campagne visant à réduire le risque d’erreurs hospitalières impliquant la vincristine, un médicament anticancéreux, à la suite d’un certain nombre d’incidents tragiques où le médicament a été injecté dans le liquide rachidien de patients plutôt qu’administré par perfusion intraveineuse. L’ISMP a également milité en faveur d’un plan national de déploiement de codage à barres des médicaments, afin de normaliser l’administration de ces médicaments et de réduire le risque d’erreur humaine. David U est fier de l’appui et de la discrétion que son organisation procure aux travailleurs et travailleuses de la santé qui signalent des erreurs à travers le pays.
« Une de nos forces, c’est de rester en contact avec les équipes soignantes en place – infirmières, pharmaciens et même médecins –, qui communiquent avec nous soit par notre programme de déclaration, par téléphone ou par courriel pour nous raconter leur histoire, souligne David U. Là encore, nous conservons la confidentialité de l’information, nous encourageons les gens à s’adresser à moi ou à ISMP Canada, puis nous utilisons ces renseignements pour essayer de corriger le système.
C’est aussi l’objectif de ces personnes. La seule raison qui les motive à m’appeler, c’est l’altruisme; elles veulent partager leur histoire pour que rien de la sorte ne se reproduise.
Selon David U, tout le monde est humain, il n’existe pas de système infaillible et il y aura toujours des erreurs.
« Je pense qu’offrir aux gens ce genre de soutien, les appeler personnellement et leur assurer que nous pouvons faire quelque chose fait une énorme différence. Du point de vue du personnel soignant, rien ne se perd dans un trou noir, car c’est leur choix. Le personnel soignant veut du changement, et du soutien. »
Bien que personne dans le secteur de la santé ne se rende au travail avec l’idée de commettre une erreur, reconnaître ces erreurs lorsqu’elles se produisent, aussi difficile que cela puisse être, demeure la meilleure option pour tout le monde.
« Quoi que vous deviez faire, dites-vous que si vous avez fait de votre mieux et que vous avez essayé de signaler l’incident, nous pouvons collectivement changer les choses, conclut David U. Il faut cesser d’avoir peur ».
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