Assemblage de plusieurs formes de différentes couleurs

Trousse à outils pour la sécurité des patients et la gestion des incidents 

Lorsque la sécurité d’un patient est compromise, ou même si un incident est évité de justesse, il faut s’assurer de prendre les bonnes mesures pour y faire face, aujourd’hui comme demain. Notre trousse d’outils vous propose des stratégies et ressources pratiques pour gérer efficacement les incidents et assurer la sécurité de vos patients, tout en tenant compte des besoins et préoccupations des patients et de leur famille et leur engagement tout au long du processus.

Dans cette ressource :

Basée sur les meilleures données probantes et des conseils d’experts, cette trousse d’outils s’adresse aux responsables de la gestion de la sécurité des patients, de l’amélioration de la qualité, de la gestion des risques et de la formation du personnel dans tous les milieux de soins. 

Pour en savoir plus, veuillez nous écrire à info@hec-esc.ca.

Éléments abordés dans la trousse 

Même si la trousse d’outils vise principalement la gestion des incidents et de la sécurité des patients, vous y trouverez aussi des idées et des ressources pour explorer d’autres aspects de l’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. 

La trousse d’outils couvre trois sections (comme l’illustre l’image ci-dessous) : 

Gestion de la sécurité des patients : les mesures qui aident à anticiper et éviter de manière proactive les événements découlant de la prestation de soins. Dans cette section, les ressources vous aident à planifier, anticiper et faire le suivi de votre réponse aux problèmes de sécurité, qu’ils soient inattendus ou non, pour rendre les soins plus sécuritaires aujourd’hui et à l’avenir. Nous encourageons une culture de la sécurité des patients et l’utilisation d’un système de déclaration et d’apprentissage. 

En savoir plus

 

Gestion des incidents : les mesures prises après un incident lié à la sécurité des patients (y compris les incidents évités de justesse). Cette section propose des conseils et des ressources pour appuyer une réponse immédiate, la divulgation, la préparation à l’analyse, l’analyse, le suivi, la fermeture de la boucle et l’échange des apprentissages. 

En savoir plus

 

Facteurs systémiques : les facteurs qui influencent, et sont influencés par, la gestion des incidents et de la sécurité des patients. Ils proviennent de différents niveaux du système (à l’intérieur et à l’extérieur de l’organisme) et comprennent les lois, les politiques, la culture, le personnel, les processus et les ressources. Cette section vous aide à comprendre ces facteurs et trouver des moyens d’aligner votre réponse et d’en tirer parti pour soutenir le mieux possible la sécurité des patients. 

En savoir plus

 

Représentation visuelle de la trousse: Avant l'incident: Obtenir l'engagement de ka direction, Cultiver une culture sécuritaire et juste,  Élaborer un plan incluant des ressources. Intervention immédiate: Prendre soin/soutenir les patients/familles/prestataires/autres, Déclarer l'incident, Sécuriser les objets, Enclencher le processus de divulgation, Réduire le risque de récurrence imminente. Se préparer pour l'analyse: Enquête initiale, Choisir une méthode d'analyse, Constituer une équipe, organiser les réunions, Planifier et mener des entrevues. Processus d'analyse: Comprendre ce qui s'est passé, D.terminer comment et pourquoi c'est arrivé, Définir et gérer les recimmandations. Suivi: Surveiller et évaluer les recommentations, Mesurer et évaluer l'efficacité des mesures. Boucler la boucle: Partager les leçons apprises (à l'interne et à l'exterieur). La gestion des incident - La gestion de la sécurité des patients - Les facteurs systémiques.

Principes directeurs pour des soins sécuritaires 

Gardez à l’esprit ces principes directeurs lorsque vous mettez en œuvre les stratégies et ressources pratiques de la trousse d’outils : 

  • Soins centrés sur le patient et la famille. Les patients et leur famille sont au centre de toutes les activités liées à la gestion des incidents et de la sécurité des patients. Collaborez avec eux et restez sur un pied d’égalité tout au long de leur processus de soins; ils sont essentiels à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation des soins et des services. 
  • Culture de sécurité. La culture renvoie à des valeurs partagées (ce qui est important) et à des croyances (ce que l’on croit vrai) qui interagissent avec les structures et les mécanismes de contrôle d’un système pour produire des normes comportementales. Favoriser une culture de sécurité permet d’éviter, de prévenir et d’atténuer les risques liés à la sécurité des patients à tous les niveaux. La déclaration et l’apprentissage font partie intégrante de la culture de la sécurité dans son ensemble. 
  • Perspective systémique. Gardez les patients en sécurité en comprenant et en prenant en charge les facteurs qui contribuent à un incident à tous les niveaux du système, en restructurant les systèmes et en appliquant les principes relatifs aux facteurs humains. Développez les compétences et la capacité d’évaluer efficacement le système complexe en vue de cerner avec précision les faiblesses et les points forts pour prévenir les incidents à l’avenir. 
  • Responsabilités partagées. Le travail d’équipe est nécessaire pour assurer la sécurité des soins, en particulier lors de transitions. Il s’agit du meilleur moyen de défense contre les défaillances et tous les membres de l’équipe, ainsi que les patients et les familles, devraient l’encourager. Dans un environnement de travail d’équipe fonctionnel, chaque personne a l’autonomie et la responsabilité de prendre des mesures pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients, notamment en rapportant les pratiques observées qui menacent la sécurité, et est valorisée lorsqu’elle le fait. 

Ressources 

Les ressources pratiques de la trousse d’outils visent à appuyer la gestion des incidents et de la sécurité des patients. Nous les avons compilées en nous basant sur l’avis d’experts et d’organismes contributeurs. Comme les patients, les organismes et les situations varieront, choisissez à votre discrétion les outils qui conviennent le mieux à vos besoins. 

Élaboration et mise à jour de la trousse d’outils 

Différents experts et organismes qualifiés ont collaboré avec l’Institut canadien pour la sécurité des patients (maintenant Excellence en santé Canada) pour mettre au point cette trousse d’outils pratique fondée sur les données probantes. Les étapes du processus étaient les suivantes : 

  • une équipe interne a été assignée et a reçu l’aide d’un rédacteur ayant de l’expérience dans le domaine; 
  • les conseils d’un groupe d’experts, comprenant des représentants des patients et des familles, ont été intégrés; 
  • le contenu est basé sur le Cadre canadien d’analyse des incidents; 
  • des intervenants clés ont participé à des groupes de réflexion et des données probantes ont été recueillies dans des revues évaluées par des pairs et des documents accessibles au public. 

Si vous avez des commentaires sur l’utilité de ces ressources ou des suggestions d’ajouts ou d’améliorations, veuillez envoyer un courriel à info@hec-esc.ca. 

Nota : Nous avons élaboré cette trousse d’outils à partir des meilleures données probantes disponibles et pour qu’elle puisse s’appliquer à tout programme, milieu ou organisme. Au moment de l’utiliser, de l’adapter ou de la mettre en œuvre, il convient de tenir compte des lois, des politiques et du contexte locaux. 


Un incident lié à la sécurité des patients se définit comme un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner ou qui a entraîné un préjudice inutile à un patient.