Apprendre des préjudices à l’hôpital 

Ressources pour la réalisation d’analyses d’incidents et d’analyses prospectives 

Excellence en santé Canada offre de nombreuses ressources pour soutenir le signalement des préjudices subis par les patients ainsi que la réponse et l’apprentissage suite à ces événements.

Le Cadre canadien d’analyse des incidents 

Le Cadre canadien d’analyse des incidents est une ressource pour venir en aide aux personnes responsables ou participant à la gestion, à l’analyse ou à l’apprentissage tiré des incidents liés à la sécurité des patients dans n’importe quel milieu de soins de santé. Il fournit des méthodes d’analyse (exhaustives, concises et à incidents multiples) ainsi que des outils permettant de répondre aux questions suivantes : 

• Que s’est-il passé? 
• Comment et pourquoi est-ce que c’est arrivé? 
• Que peut-on faire pour réduire la probabilité de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires? 
• Quelles leçons a-t-on apprises? 

Trousse à outils pour la sécurité des patients et la gestion des incidents 

Cette ressource web est basée sur le Cadre canadien d’analyse des incidents, mais dépasse l’analyse des incidents pour englober les domaines plus larges de la sécurité des patients et de la gestion des incidents. Elle contient des liens vers des ressources, des outils et des documents de référence provenant du Canada et de l’étranger. 

Institute for Healthcare Improvement (IHI) 

Global Trigger Tool 

L’outil-déclencheur mondial de l’IHI (IHI Global Trigger Tool) pour mesurer les événements indésirables (ÉI) fournit des instructions pour former les réviseurs à cette méthodologie et procéder à un examen rétrospectif des dossiers de patients en utilisant des déclencheurs pour identifier d’éventuels ÉI. Cet outil comprend une liste des déclencheurs connus d’ÉI ainsi que des instructions pour la sélection de dossiers, des renseignements sur la formation, des annexes avec des références et les questions les plus fréquemment posées. 

Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada) 

Modèle canadien d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets 

L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE) est une méthode d’évaluation proactive permettant d’identifier des problèmes au niveau du processus ou du produit avant qu’ils ne surviennent. Elle représente un type d’évaluation prospective du risque qui peut être utilisé dans le milieu de la santé. Elle est également utilisée couramment en tant que composante intégrale de l’amélioration de la qualité et de la sécurité dans d’autres industries (automobile, aviation et énergie nucléaire, par exemple). 

L’ISMP Canada a élaboré le Modèle canadien d’analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) - Évaluation proactive du risque dans le milieu de la santé avec l’assistance de consultants en soins de santé et en ingénierie des facteurs humains. Ce modèle peut être appliqué à tous les processus de soins de santé, tels que l’utilisation des médicaments, l’identification des patients, l’étiquetage des spécimens, le triage à l’urgence, l’identification des patients à risque de chute, pour ne nommer que quelques exemples.