Profils d’équipes :

Équipe de Santé Ontario KW4, en collaboration avec le Lawson Research Institute

En bref 

Région : Ontario 

Milieu : Urbain

Principes du programme FVCS : 

• Accès à des services de santé spécialisés 
• Accès à un soutien social et communautaire 
• Aide pour s’orienter dans le système 

Mise en œuvre (nouveauté, diffusion, ou expansion) :  

• Diffusion

Profil de l’équipe 

L'équipe de soins intégrés pour personnes aînées de l’équipe Santé Ontario (ESO) KW4 s'appuie sur un modèle de soutien aux soins primaires qui offre aux personnes aînées ayant des problèmes de santé complexes un accès direct à une équipe spécialisée en soins gériatriques intégrés faisant partie intégrante des services de première ligne. L’équipe est en mesure de proposer des soins efficaces et centrés sur la personne, notamment des services médicaux et sociaux multidisciplinaires intégrés et spécialisés en gériatrie. Un membre du personnel infirmier dirige cette équipe, avec l’appui de membres du personnel spécialisé en gériatrie (gériatre, psychiatre gériatrique, pharmacien ou pharmacienne clinique, etc.). 

Communauté 

• Cette initiative cible les personnes aînées résidant dans la région de Kitchener-Waterloo.
• On compte 62 811 personnes de 65 ans ou plus dans cette zone de l’équipe Santé Ontario (ESO KW4).
• Dans la région, seuls 18 % des médecins de famille ont accès à une équipe soignante multidisciplinaire.  

Axes du programme 

Description du programme 

• L’équipe de soins intégrés de l'ESO KW4 prend en charge les personnes aînées ayant des problèmes de santé complexes dès les premiers signes de fragilité, afin d’éviter l’intervention d’urgence de médecins spécialistes ou l’institutionnalisation. Objectifs du programme : 
  • Stabiliser l’état de santé des personnes aînées à risque
  • Prendre en charge les symptômes gériatriques et les maladies chroniques et fournir de l’information
  • Orienter les bénéficiaires dans le système et vers les ressources communautaires
  • Offrir un soutien en santé mentale aux personnes aînées à risque

L’équipe de soins intégrés reçoit également les patientes et patients aînés de prestataires de soins primaires externes à New Vision qui n’ont pas accès à une équipe multidisciplinaire. Le programme rend ainsi les soins et services nécessaires plus accessibles, simplifie les soins primaires, améliore les pratiques de prescription et aide à diminuer les visites aux services d’urgence.

Approche de mise en œuvre 

• Simplification de l’évaluation et aiguillages accélérés vers les organismes communautaires : l’équipe de soins intégrés accompagne les personnes aînées et les partenaires de soins, ce qui réduit considérablement le temps d’attente avant l’évaluation gériatrique complète et l’orientation vers les ressources communautaires pertinentes.
• Soins efficaces et centrés sur la personne : l’équipe propose des soins efficaces et centrés sur la personne aux personnes aînées ayant des problèmes de santé complexes, notamment des services médicaux et sociaux multidisciplinaires intégrés et spécialisés en gériatrie. Le regroupement des services et la dimension interprofessionnelle de l’équipe sont essentiels pour des soins coordonnés, en phase avec les objectifs et les souhaits des bénéficiaires, afin de pouvoir éviter les écarts, les redondances et les erreurs.
• Soutien aux prestataires de soins primaires : l’équipe est là pour soutenir les prestataires de soins primaires n’ayant pas accès à une équipe multidisciplinaire spécialisée en soins gériatriques, ce qui permet de réduire le fardeau de ces prestataires au travers d’un modèle de soins partagé.