Profils d’équipes :

Équipe de santé familiale Algonquin (EMNO)

En bref  

Région : Ontario  

Milieu : Rural  

Principes du programme FVCS :  

• Accès à des services de santé spécialisés  
• Accès à un soutien social et communautaire  
• Aide pour s’orienter dans le système  

Type de mise en œuvre (nouveauté, diffusion ou expansion) :   

• Nouveauté  

Profil de l’équipe  

L’initiative est dirigée par l’Équipe de santé familiale Algonquin (AFHT) à The Annex, une nouvelle clinique pour les personnes sans prestataire de soins primaires (patientes et patients sans médecin de famille). L’équipe est composée de représentantes et représentants de l’AFHT, y compris des médecins, des responsables de clinique, des responsables du soutien technique et une personne chargée de la coordination de la recherche du Huntsville Physicians Local Education Group.  

Communauté  

• L’initiative cible les personnes aînées sans prestataire de soins primaires à Huntsville (Ontario) et aux alentours.   
• Huntsville est la plus grande municipalité du district de Muskoka et s’étend sur 711 km2. Selon le recensement de 2021, sa population s’élève à 21 147 personnes, dont une forte proportion de personnes aînées.
• Plus de 30 % de la communauté n’a pas de médecin de famille.   

Axes du programme 

Description du programme  

• L’Équipe de santé familiale Algonquin (AFHT), par son nouveau programme « Aging in Place at The Annex », vise à offrir des soins continus et complets aux personnes aînées sans médecin de famille à Huntsville, en Ontario. Cette initiative répond au besoin criant de soins primaires des personnes aînées qui dépendent actuellement des services d’urgence, ce qui entraîne une hausse du temps d’attente qui pourrait être atténuée par des soins complets et continus. Le programme vise à réduire le nombre d’hospitalisations et de visites aux services d’urgence tout en aidant les personnes aînées à prendre en charge leurs maladies chroniques, à s’orienter dans le système de santé et à vieillir chez elles. Avec une équipe multidisciplinaire composée notamment de médecins, de personnel infirmier praticien, de personnel ambulancier communautaire et de spécialistes en santé mentale, The Annex fournit des services de santé aux personnes aînées sans médecin de famille, ce qui leur assure une prise en charge complète et réduit les besoins et la demande de services de courte durée.  

Approche de mise en œuvre 

• Évaluation gériatrique spécialisée : Ajouter à l’offre existante des services d’évaluation gériatrique spécialisés pour les personnes aînées fragiles à The Annex, pour prendre en charge la démence, le delirium, les problèmes de santé mentale, les chutes et les problèmes de mobilité. Ciblant les patientes et patients gériatriques, le service mobilise des actifs communautaires comme les soins à domicile, la télésurveillance et les soins palliatifs.   
• Continuité des soins : Offrir des soins de santé primaires continus et de qualité aux personnes aînées sans médecin de famille à The Annex. Ciblant toutes les personnes aînées, qu’elles se présentent elles-mêmes ou qu’elles soient aiguillées, ce service tire profit des ressources communautaires, notamment une équipe multidisciplinaire et des partenariats.   
• Aiguillage spécialisé et soins de suivi : Simplifier l’aiguillage des patientes et patients vers des soins et diagnostics spécialisés, habituellement difficiles d’accès sans prestataire de soins primaires. L’équipe de soins gériatriques de l’AFHT effectue des aiguillages et facilite le processus en se basant sur des évaluations exhaustives.