Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire
En collaboration avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées (RCSPF), Excellence en santé Canada (ESC) a mené le Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire (ASPFMC) de novembre 2019 à mars 2022. Ce projet avait pour objectif de faire progresser les soins aux personnes fragiles dans les services de première ligne et en milieu communautaire afin d’améliorer les soins prodigués aux personnes aînées vivant avec la fragilité, de rehausser leur qualité de vie et de soutenir leurs partenaires de soins essentiels.
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- Sujets
- Vieillir chez soi
- Soins primaires et communautaires
Au Canada, le nombre de personnes vivant avec la fragilité 1, notamment les personnes aînées, est en constante augmentation. À l’heure actuelle, plus de 1,5 million de personnes au pays sont considérées comme fragiles d’un point de vue médical. Dans 10 ans, ce chiffre pourrait dépasser les 2 millions 2. Or, la fragilité est associée à une dépendance accrue aux ressources du système de santé. Bien qu’elle ne soit pas exclusivement en fonction de l’âge, elle survient dans une grande proportion des cas chez les personnes âgées de 65 ans ou plus.
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Approche ASPFMC
Les équipes ont reçu l’appui d’enseignants et de formateurs spécialisés pour le dépistage et l’évaluation systématiques de la fragilité chez les personnes de 75 ans et plus et le dépistage ponctuel chez les personnes de 65 ans et plus.
Chez les personnes considérées comme vulnérables, légèrement fragiles ou modérément fragiles, les évaluations gériatriques étaient suivies de plans de soins personnalisés (établis en collaboration avec les patients et leurs partenaires de soins essentiels) visant à ralentir la progression de la fragilité et à maintenir ou à rehausser la qualité de vie.
Les équipes ont adapté l’une des quatre principales innovations présentées en 2018 lors du concours Place à l’innovation : La fragilisation, un enjeu important du RCSPF (voir ci-dessous) et conçu leurs propres initiatives liées à la fragilité.
Programme COACH : Prendre soin des personnes âgées en communauté et à domicile, mis au point par Santé Î.-P.-É (Île-du-Prince-Édouard).
Projet C.A.R.E.S. : Programme d’intervention communautaire et de ressources pour l’autonomie des aînés, mis au point par la Fraser Health Authority (Colombie-Britannique)
C5-75 : Dépistage d’affections chroniques complexes chez les personnes de 75 ans et plus, mis au point par l’Équipe de santé familiale du Centre for Family Medicine (Ontario)
Centre communautaire pour les aînés : mis au point à Edmonton (Alberta)
Équipes participantes
Ce projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire a aidé 17 équipes réparties sur sept provinces à améliorer le dépistage, l’évaluation et la prise en charge de la fragilité dans les services de première ligne et les soins à domicile.
Services de santé Alberta : zone du Nord (Alberta)
Organisme principal
Santé des personnes âgées, zone du Nord, Services de santé Alberta
Sage Seniors Association, Alberta
Organisme principal
La Sage Seniors Association en collaboration avec l’Université d’Athabasca
Organismes partenaires
La Sage Seniors Association, Edmonton;
le réseau de soins primaires Edmonton Oliver;
le Centre communautaire pour les aînés;
l’Hôpital de réadaptation de Glenrose
Clinique de VIH du sud de l’Alberta, Services de santé Alberta, Alberta
Organisme principal
Services de santé Alberta
Organismes partenaires
Clinique de VIH du sud de l’Alberta, centre de santé Sheldon M. Chumir, centre Kerby et Centre communautaire pour les personnes atteintes de VIH de Calgary, Alberta
The Alex (centre de santé communautaire Alexandra), Alberta
Organisme principal
The Alex (centre de santé communautaire Alexandra)
Organismes partenaires
Réseau central de soins primaires de l’ouest de Calgary
Carya (anciennement la Calgary Family Services [services à la famille de Calgary])
Vancouver Island Health Authority (Colombie-Britannique)
Organisme principal
Island Health
Régie de la santé de la vallée du Fraser, santé des Autochtones (Colombie-Britannique)
Organisme principal
Fraser Health, santé des Autochtones (Premières Nations, Inuit et Métis)
Organisme partenaire
Association des centres d’amitié autochtone de la vallée du Fraser
Régie de la santé de la vallée du Fraser, Burnaby (Colombie-Britannique)
Organisme principal
Régie de la santé de la vallée du Fraser;
Division de médecine familiale de Burnaby
Organismes partenaires
Organismes non gouvernementaux de Burnaby
Régie de la santé de la vallée du Fraser, Jim Pattison (Colombie-Britannique)
Organisme principal
Régie de la santé de la vallée du Fraser;
clinique de soins de santé primaires, centre de médecine externe et de chirurgie Jim Pattison.
Office régional de la santé de Winnipeg (Manitoba)
Organisme principal
Office régional de la santé de Winnipeg (ORSW)
Organismes partenaires
Services intégrés de soins palliatifs, primaires et à domicile d’ORSW;
centre de santé Elemental Professional – médecins rémunérés à l’acte, au 1600 Pembina Highway, Winnipeg;
ACCESS Fort Garry – clinique de soins de santé primaires de l’ORSW;
services de réadaptation, de gériatrie et de vieillissement en santé de l’ORSW; A et O : services de soutien aux personnes âgées;
Soins communs;
Office régional de la santé d’Entre-les-Lacs et de l’Est;
patients et proches ressources.
Centre de médecine familiale (Ontario)
Organisme principal
Équipe de santé familiale du centre de médecine familiale
Organismes partenaires
Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington;
Institut de la recherche sur le vieillissement Schlegel;
Services gériatriques spécialisés de Waterloo-Wellington
Équipe de santé familiale New Vision (Ontario)
Organisme principal
Équipe de santé familiale New Vision
Organismes partenaires
eHealth Centre of Excellence;
Réseau local d’intégration des services de santé de Waterloo Wellington;
Hôpital de Grand River;
Centre hospitalier de St. Mary;
Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington;
programme IGSW [travailleur en soins intensifs gériatriques] des services gériatriques spécialisés.
Family First Health Centre – Family First Health Team (Ontario)
Organisme principal
Family First Health Centre - Family First Health Team
Organismes partenaires
La Société de la démence d'Ottawa et du comté de Renfrew (via MINT Memory Clinic);
Services de soutien à domicile
en milieu Communautaire (Réseaux locaux d’intégration des services de santé, Équipes Santé Ontario).
Équipe de santé familiale de Wawa (Ontario)
Organisme principal
Équipe de santé familiale de Wawa
Organismes partenaires
Centre de jour pour personnes âgées du Goose Club de Wawa;
Fenlon’s Pharmacy;
Croix-Rouge canadienne;
Société Alzheimer Canada;
soins à domicile et communautaires du Réseau local d’intégration des services de santé du Nord-Est;
Centre de santé Lady Dunn.
Centre de santé communautaire de Gateway (Ontario)
Organisme principal
Centre de santé communautaire de Gateway
Organisme partenaire
Association canadienne des centres de santé communautaire
Programme extra-mural (Nouveau-Brunswick)
Organisme principal
Extra-mural Inc.
Organismes partenaires
Services de santé Medavie Nouveau-Brunswick;
Réseau de santé Horizon – Centre de santé McAdam
Centre de santé Saint Mary.
Eastern Health (Terre-Neuve-et-Labrador)
Organisme principal
Western Health
Organismes partenaires
Eastern Health
Central Health
Régie de la santé de la Saskatchewan (Saskatchewan)
Organisme principal
Soins de santé primaires Réseau 5 – Régie de la santé de la Saskatchewan
Organismes partenaires
Hôpital régional de Cypress à Swift Current;
Cliniques de médecine familiale associées, Swift Current
1 La fragilité se définit ici comme l’état de vulnérabilité accrue d’un individu qui résulte d’une diminution des réserves et d’une perte fonctionnelle dans plusieurs systèmes, entraînant une réduction de sa capacité d’adaptation aux stresseurs mineurs ou normaux.
2 Research on Aging, Policies, and Practices. A profile of caregivers of older adults (65+), juin 2018 (traduction libre). Sur Internet : https://rapp.ualberta.ca/wp-content/uploads/sites/49/2018/09/Profile-of-Carers-of-Older-Adults-65-Infographic_2018-06-20.pdf (consulté le 27 février 2020).