Échec ou complication mécanique d’un appareil : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents
Étant donné la variété et la multiplicité des causes de TEV nosocomiales, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour déceler les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.
La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.
Les établissements doivent :
- Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
- Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
- Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.
- Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.
Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Vous trouverez des liens vers les principales ressources permettant de réaliser des vérifications de dossiers ainsi que des méthodes d'analyse dans l'Introduction de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.
Si votre revue révèle que vos cas de défaillance d'instruments sont liés à des processus ou des procédures spécifiques, vous trouverez peut-être ces ressources utiles (en anglais pour la majorité) :
- L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) https://www.cadth.ca/fr
- L'Institut canadien pour la sécurité des patients
- Santé Canada, l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada, l'Organisation de normes en santé (HSO), l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Formation à l'appui de la déclaration obligatoire des RIM graves et des IIM par les hôpitaux.
- Gouvernement du Canada www.Canada.ca
- Santé Canada. À propos des problèmes liés aux instruments médicaux. Gouvernement du Canada. Publié le 24 janvier 2020. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/declaration-effets-indesirables/problemes-instruments-medicaux.html
- Règlement sur les instruments médicaux (1998) DORS/98-282 SOR/98-282. Extrait de https://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-98-282/TexteComplet.html
- Santé Canada. Réseau sentinelle canadien pour les matériels médicaux. Gouvernement du Canada. Publié le 26 juin 2019. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/medeffet-canada-projet-pilote-reseau-sentinelle-canadien-materiels-medicaux.html
- Santé Canada. Incidents liés aux instruments médicaux. Dans : Effets indésirables, incidents liés aux instruments médicaux et rappels de produits de santé au Canada : rapport sommaire 2019. Gouvernement du Canada. Publié le 11 décembre 2020.
https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/rapports-publications/medeffet-canada/effets-indesirables-incidents-rappels-sommaire-2019.html#a3 - Santé Canada. Effets indésirables, incidents liés aux instruments médicaux et rappels de produits de santé au Canada : rapport sommaire 2019. Gouvernement du Canada. Publié le 11 décembre 2020. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/rapports-publications/medeffet-canada/effets-indesirables-incidents-rappels-sommaire-2019.html
- Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency (MRHA) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency - GOV.UK www.gov.uk
- Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Managing Medical Devices: Guidance for Health and Social Care Organisations. MHRA; 2021. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/965010/Managing_medical_devices022021.pdf
- Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Devices in Practice: Checklists for Using Medical Devices. MHRA; 2014. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/403401/Devices_in_practice.pdf
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) www.nice.org.uk
- National Institute for Health and Care Excellence. Published guidance and advice. NICE Guidance. https://www.nice.org.uk/guidance/published?type=apg,csg,cg,cov,mpg,ph,sg,sc,dg,hst,ipg,mtg,qs,ta
- National Institute for Health and Care Excellence. Introducing techniques and medical devices. NICE Guidance: Local Practice. Publié en janvier 2013. https://www.nice.org.uk/sharedlearning/introducing-techniques-and-medical-devices
- National Institute for Health and Care Excellence. Medical Technologies Evaluation Programme. NICE guidelines. https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-medical-technologies-evaluation-programme
- Organisation mondiale de la Santé (OMS) www.who.int
- Organisation mondiale de la Santé. Instruments médicaux. Contenus sur la santé de l'OMS. https://www.who.int/health-topics/medical-devices#tab=tab_1