Échec ou complication mécanique d’un appareil : Exemples de Réussites

Un facteur de succès important qui permettra d'améliorer la sécurité des appareils médicaux est de gagner la confiance des fournisseurs de soins de santé de première ligne et de s'assurer que leurs déclarations d'incidents soient examinées en vue de résoudre les erreurs et prévenir d'autres incidents semblables à l'avenir. Par conséquent, ces personnes doivent être tenues au courant de tout développement pertinent et recevoir une rétroaction rapidement (Polisena, 2014).

HSO – Pratiques exemplaires

Déclaration des événements indésirables en retraitement des dispositifs médicaux (RDM)

Hôpital Charles LeMoyne, Québec. 2011

https://healthstandards.org/fr/pratique-exemplaire/declaration-des-evenements-indesirables-en-retraitement-des-dispositifs-medicaux-rdm/ 

Ceci est un système d'identification des risques en retraitement des dispositifs médicaux et d'analyse des causes souches. Elle permet de procéder à l'élaboration d'un portrait en lien avec les risques attribuables au processus de retraitement des dispositifs médicaux réutilisables. Cette pratique permet aussi de diffuser l'information en lien avec le retraitement à tout l'établissement, principalement à la gestionnaire de risques ainsi qu'à la direction. Chaque événement indésirable est recueilli soit par les cliniciens qui constatent des erreurs dans leurs plateaux lors de l'utilisation, soit par des recherches informatiques dans le logiciel de traçabilité de l'établissement. Ces événements sont consignés dans une base de données Access et une analyse des causes souches est effectuée afin de procéder à l'élaboration et la mise en place de mesures de prévention de la récurrence (HSO, 2011).

Création d'un groupe de travail interdisciplinaire sur les pompes intelligentes concernant l'utilisation sécuritaire des médicaments pour la prise en charge de l'administration parentérale à l'aide de la technologie des pompes intelligentes

Centre régional de santé Royal Victoria, 2019

https://healthstandards.org/fr/pratique-exemplaire/creation-dun-groupe-de-travail-interdisciplinaire-sur-les-pompes-intelligentes-concernant-lutilisation-securitaire-des-medicaments-pour-la-prise-en-charge-de-ladministration/

Le groupe de travail sur les pompes intelligentes réunit des professionnels de plusieurs disciplines (agents de formation en milieu clinique, pharmaciens de première ligne, directeur de la pratique professionnelle, gérant de pharmacie, représentant de génie biomédical, administrateur de réseau de services des technologies de l'information) qui relèvent du comité pour l'utilisation sécuritaire des médicaments. Ses principaux mandats sont d'examiner les pratiques actuelles des dispositifs de pompes intelligentes dans l'organisation et d'élaborer des recommandations à l'intention du comité pour l'utilisation sécuritaire des médicaments en utilisant les données des pompes intelligentes afin d'améliorer la sécurité et de créer un processus permanent pour les mises à jour de pompes intelligentes et une analyse continue des données. Son mandat est également d'examiner, régulièrement, les ajouts/changements nécessaires pour veiller à l'exécution des mises à jour prévues de la bibliothèque de médicaments, en concordance avec les normes et les recommandations sur l'utilisation sécuritaire des médicaments d'organismes comme ISMP Canada.

Le groupe de travail se réunit chaque mois, et le travail accompli s'est traduit par un taux de conformité de la bibliothèque de médicaments supérieur à 98 % sur plus d'un an et par la quasi-élimination des erreurs de médicaments associées à l'administration i.v. de médicaments en raison de paramètres de remplacement.

Nous pensons que c'est un travail innovant et transformateur parce que, lors d'une réunion avec ICUMedical durant laquelle nous examinions les prochaines étapes du rapport de développement pour la présentation aux directeurs de l'hôpital, ICUMedical (le fabricant des pompes intelligentes Plum 360) a indiqué qu'elle ignorait si une autre institution au Canada disposait d'un groupe de travail efficace, et qui utilise des données actuelles pour des améliorations continues de la qualité. C'est ICUMedical qui a indiqué que nous devrions faire de cette initiative une pratique exemplaire (HSO, 2019).