Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Introduction

Survol et implications

L'anémie est une baisse du taux de globules rouges (Gr), d'hématocrite (Hct) ou d'hémoglobine (Hb). Elle n'est pas un diagnostic, mais plutôt le signe d'une anomalie sous-jacente. L'anémie peut se manifester par suite d'un ou plusieurs des trois mécanismes de base suivants : la perte de sang, une érythropoïèse déficiente et une hémolyse excessive (Lichtin, 2017). Cette ressource se concentre principalement à l'anémie associée à une perte de sang aiguë (anémie post hémorragique aiguë) et aux troubles hémorragiques causés par des anticoagulants circulants.

Anémie post hémorragique aiguë secondaire au saignement gastro-intestinal (GI)

Les patients peuvent présenter une perte de sang aiguë lors d'un saignement GI. Le saignement GI nosocomial compte parmi les causes évitables de morbidité et de mortalité à l'hôpital (Herzig et al. 2013). Les causes de l'hémorragie gastro-intestinale haute comprennent les ulcères gastroduodénaux, la gastrite et l'inflammation de la paroi GI par les matières ingérées. L'ulcère consiste en l'érosion localisée du revêtement muqueux du tube digestif et se produit généralement au niveau de l'estomac ou du duodénum. La détérioration du revêtement muqueux occasionne des dommages aux vaisseaux sanguins et provoque le saignement. La gastrite et l'inflammation des muqueuses peuvent être causées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des stéroïdes (Lanza et al. 2009; Narum et al. 2014). À l'USI, les lésions muqueuses induites par le stress constituent un facteur de risque d'hémorragie (McEvoy et Shander, 2013).

Le saignement GI aigu se manifeste par des vomissures sanguines, la présence de sang dans les selles ou des selles noires goudronneuses. Le sang dans les vomissures peut ressembler à du marc de café. La fatigue, la faiblesse, le souffle court, les douleurs abdominales et le teint blême en sont également des symptômes.

Facteurs de risque de saignement GI nosocomial chez les patients en USI (Guillamondegui et al. 2008; Weinhouse, 2019) :

• Facteurs de risque d'ulcération de stress universellement reconnus :
• Ventilation mécanique pendant plus de 48 heures
• Coagulopathie
• Autres facteurs de risque identifiés :
• choc
• septicémie
• lésion médullaire
• polytraumatisme
• traumatisme crânien
• brûlures recouvrant plus de 35 % de la surface totale du corps
• insuffisance rénale aiguë
• insuffisance hépatique
• antécédents d'ulcère gastro-duodénal
• antécédents d'hémorragie GI haute
• greffe d'organe
• thérapie aux glucocorticoïdes (lorsque combinée à d'autres facteurs de risque)

Troubles hémorragiques liés aux anticoagulants circulants

L'anticoagulation est l'élément pivot du traitement et de la prévention de la thromboembolie veineuse, de l'ischémie des membres aiguë, de l'AVC aigu et de l'AVC ainsi que de la réduction de leur récurrence chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire; de même qu'elle réduit l'incidence d'événements ischémiques récurrents et les décès chez les patients atteints du syndrome coronaire aigu (Christos & Naples, 2016). Malheureusement, l'anticoagulothérapie peut être la cause d'hémorragie et de saignements importants.

Le saignement, ou le trouble hémorragique, fait partie des effets secondaires de l'anticoagulothérapie (Carnovale et al. 2015). Cette dernière inclut l'utilisation de la warfarine (Coumadin), un antagoniste de la vitamine K, de même que l'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) de la dernière génération (Fernandez, 2015). L'hémorragie secondaire à l'utilisation des antagonistes de la vitamine K varie de un à 12 pour cent par année, et est reliée à d'autres facteurs de risque. Le risque de saignement est plus élevé dans les premières semaines de l'anticoagulothérapie (Cairns, 2011). Les anticoagulants en tant que catégorie de médicaments figurent parmi les cinq principaux types de médicaments associés aux accidents liés à la sécurité des patients (Cousins, 2006).

En l'absence de pratiques sécuritaires appropriées, les agents antithrombotiques* augmentent sensiblement le risque d'hémorragie ou de thrombose et compromettent la sécurité du patient. C'est pourquoi ils apparaissent dans la liste des médicaments de niveau d'alerte élevé qu'a dressée l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP, 2018). Le risque élevé qui leur est associé découle de la complexité de leur administration :

• Choix de l'agent approprié et détermination de la bonne posologie
• Variabilité individuelle liée à la réponse au traitement
• Réception en temps opportun et utilisation des valeurs de tests de laboratoire appropriées pour surveiller la réponse à la thérapie
• Ajustement approprié du dosage en fonction des paramètres de laboratoire et/ou de la réponse clinique
• Transition des patients traités à l'héparine vers une thérapie à la warfarine
• Assurer l'éducation et l'observance des patients
• Utilisation de ces agents dans divers contextes de soins, par divers praticiens à l'intérieur d'une population diverse de patients
• Coordination interdisciplinaire entre le laboratoire, la pharmacie, le personnel infirmier, le personnel médical et les services diététiques (Université Purdue, programme PharmaTAP, 2008)

*Les agents antithrombotiques comprennent :

• les anticoagulants (par ex., warfarine, héparine de faible poids moléculaire, héparine IV non fractionnée)
• les inhibiteurs du facteur Xa (par ex., fondaparinux, apixaban, rivaroxaban) les inhibiteurs directs de la thrombine (par ex., argatroban, bivalirudin, dabigatran etexilate)
• les thrombolytiques (par ex., alteplase, reteplase, tenecteplase)
• les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (par ex., eptifibatide)

Les événements indésirables liés aux médicaments associés aux anticoagulants peuvent être diminués en mettant en place les pratiques sécuritaires reconnues dans les contextes de soins à haut risque, soit, entre autres, en utilisant des pompes programmables pour administrer les anticoagulants IV, en effectuant des double-vérifications indépendantes, en faisant préparer toutes les solutions et doses d'héparine par la pharmacie de l'hôpital, et en rendant disponibles les résultats de tests de coagulation dans les deux heures ou au chevet du patient (IHI, 2020b) Disponible en anglais seulement

Les patients recevant une thérapie aux anticoagulants sont plus à risque d'hémorragie lorsqu'ils subissent une intervention médicale ou chirurgicale (Comité consultatif des lignes directrices et protocoles 2015). Les saignements qui surviennent à l'hôpital sont associés à une augmentation de la morbidité, de la mortalité, de la durée du séjour, des coûts liés aux soins de santé et des réadmissions à l'hôpital (Purdue University PharmaTAP, 2008; Herzig et al., 2013; McEvoy et Shander, 2013).

Pour de plus amples renseignements sur l'anémie – hémorragie en lien avec une intervention médicale ou chirurgicale, veuillez consulter la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital - Affections liées aux interventions : Anémie – hémorragie.

Objectif

Réduire l'incidence de l'anémie hémorragique ou des troubles hémorragiques identifiés durant le séjour hospitalier, qui sont en lien avec les soins prodigués ou l'utilisation thérapeutique d'anticoagulants.

Table des matières

• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Codes de base de données sur les congés des patients
• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Importance pour les patients et leurs familles
• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents
• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Indicateurs
• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Exemples de réussite
• Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Références