Accidents graves sélectionnés : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné la variété et la multiplicité des causes d'accidents graves sélectionnés, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour déceler les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.
4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Vous trouverez des liens vers les principales ressources permettant de réaliser des vérifications de dossiers ainsi que des méthodes d'analyse dans l'Introduction de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Si votre examen révèle que vos cas d'accidents graves sélectionnés sont liés à des processus ou procédures spécifiques, ces ressources peuvent vous être utiles :

• Agence de la santé publique du Canada https://www.canada.ca/fr/sante-publique.html
• Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins. Ottawa, ON: PHAC; 2012.

https://publications.gc.ca/collections/collection_2014/aspc-phac/HP40-83-2013-1-fra.pdf

• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) www.ahrq.gov
• Never events [Internet]. Rockville (MD): The Agency; 2014 [mis à jour en septembre 2019]. Disponible à l'adresse https://psnet.ahrq.gov/primer/never-events
• American College of Surgeonshttps://facs.org
• National surgical quality improvement program. www.facs.org/quality-programs/acs-nsqip
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy https://www.asge.org/
• Guidelines http://www.asge.org/publications/publications.aspx?id=352
• American Society of Anesthesiologists. www.asahq.org
• Association canadienne d'accès vasculaire http://www.cvaa.info/
• Association canadienne de gastroentérologie www.cag-acg.org
• Guideline library.
• Association canadienne de cardiologie d'intervention http://caic-acci.org/
• Association canadienne de normalisation (CSA) https://www.csagroup.org/fr/
• Blood and Blood Products and Cells, Tissues and Organ Transplantation. https://www.csagroup.org/fr/store/search-results/?search=all~~Blood%20and%20Blood%20Products%20and%20Cells,%20Tissues%20and%20Organ%20Transplantation
• Association canadienne de protection médicale https://www.cmpa-acpm.ca/fr Association canadienne de protection médicale (ACPM), Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC). Sécurité des soins chirurgicaux au Canada : Examen sur 10 ans des dossiers médico-légaux de l'ACPM et de l'HIROC. CMPA, HIROC; 2016.
  https://era.library.ualberta.ca/items/7383e420-208b-4a5b-b4e7-525059a9af6d
• Guide des bonnes pratiques. https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html
• Association des infirmières et infirmiers de salles d'opération du Canada www.ornac.ca/fr
• Association for Safe Aseptic Practice (THE-ASAP)
• Aseptic Non Touch Technique (Antt) http://www.antt.org
• Aseptic non touch technique: The ANTT clinical practice framework. London; The-ASAP; 2015. http://www2.nphs.wales.nhs.uk:8080/WHAIPDocs.nsf/61c1e930f9121fd080256f2a004937ed/e4528983f2eddd3a80257f10003dd2f3/$FILE/ANTT%20Framework%20v4.0.pdf
• Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) http://www.aorn.org
• Wrong site surgery.
• Association of Surgical Technologists (AST) https:/www.ast.org/
• Association of Surgical Technologists. Standards of practice for the decontamination of surgical instruments. AST; 2009. http://www.ast.org/uploadedFiles/Main_Site/Content/About_Us/Standard_Decontamination_%20Surgical_Instruments_.pdf
• Association of Surgical Technologists. AST standards of practice for packaging material and preparing items for sterilization. AST; 2009. http://www.ast.org/AboutUs/Sterilization_and_Disinfection/
• Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/
• O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention; 2011. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
• Difficult Airway Society https://das.uk.com/
• Difficult Airway Society (DAS). Guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults 2015. DAS; 2015. https://www.das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines
• Gastrointestinal Endoscopy www.giejournal.org
• ASGE Ensuring Safety in the Gastrointestinal Endoscopy Unit Task Force, Calderwood AH, Chapman, et al. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit. Gastrointest Endosc. 2014; 79 (3): 363-372. doi: 10.1016/j.gie.2013.12.015. http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/4a572112-29a4-4313-8ab8-b7801e8f84e2.pdf
• ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Shen B, et al. Infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc.2008; 67 (6): 781-790. doi: 10.1016/j.gie.2008.01.027. http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/51E78060-CD85-4281-B100-6ABEBCB04C49.pdf
• Reprocessing Guideline Task Force, Petersen BT, Cohen J, et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 update. Gastrointest Endosc. 2017; 85 (2): 282-294. doi: 10.1016/j.gie.2016.10.002. http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(16)30647-2/fulltext
• Institut canadien pour la sécurité des patients 
• Consortium national sur la sécurité des patients. Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada. Septembre 2015.
• Joint Commission www.jointcommission.org
• The universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, and wrong person surgery^TM: Guidance for health care professionals. The Joint Commission; 2012. https://www.jointcommission.org/assets/1/18/UP_Poster1.PDF
• National Health and Medical Research Council (NHMRC) www.nhmrc.gov.au

• National Health and Medical Research Council (NHMRC). Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare. Commonwealth of Australia; 2019. https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/australian-guidelines-prevention-and-control-infection-healthcare-2019

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). www.nice.org.uk
• Organisation mondiale de la santé (OMS) www.who.int/fr/home
• WHO guidelines for safe surgery: Safe surgery saves lives 2009. Geneva: WHO; 2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf
• Pennsylvania Patient Safety Authority http://patientsafety.pa.gov/
• Patient safety topics – Wrong Site Surgery 2018. http://patientsafety.pa.gov/pst/Pages/Wrong%20Site%20Surgery/hm.aspx?psapst=Wrong-Site%20Surgery
• Patient safety topics – Intubation. http://patientsafety.pa.gov/pst/Pages/Intubation/hm.aspx#
• Yonash, R., & Taylor, M. (2020). Online Supplement to "Wrong-Site Surgery in Pennsylvania During 2015–2019: A Study of Variables Associated With 368 Events From 178 Facilities." Patient Safety. 2(4), i-x. https://doi.org/10.33940/supplement/2020.12.10
• Pennsylvania Patient Safety Authority. Distractions in the operating room. Pa Patient Saf Advis. 2014; 11 (2): 45-52. http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201406_45.aspx
• Pennsylvania Patient Safety Authority. Insight into preventing wrong-site surgery. Pa PSRS Patient Saf Advis. 2007; 4 (4): 109, 112-23. http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/200712_109b.aspx
• Prévention et contrôle des infections Canada (PCI) Canada. https://ipac-canada.org/
• Royal College of Anaesthetists www.rcoa.ac.uk
• Safety, standards, and quality. https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality
• Santé publique Ontario https://www.publichealthontario.ca/fr/
• Provincial Infectious Diseases Advisory Committee.
• Société canadienne de néphrologie https://www.csnscn.ca/committees/clinical-practice-guidelines/library
• Société canadienne des anesthésiologistes https://www.cas.ca/fr/accueil
• Guide d'exercice de l'anesthésie. https://www.cas.ca/fr/ressources/guide-d-exercice-de-l-anesthesie
• Société canadienne du sang - Développement professionnel https://professionaleducation.blood.ca/fr
• Guide de la pratique transfusionnelle. 2019. https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-de-la-pratique-transfusionnelle
• Prévention et réduction de la biocontamination dans les banques de tissus. November 2016. https://professionaleducation.blood.ca/fr/organes-et-tissus/pratiques-phares-et-directives-cliniques/tissus/prevention-et-reduction-de-la