Profils d’équipes :

Équipe de santé familiale de Huron Shores

En bref 

Région : Ontario

Milieu : Rural

Principes du programme FVCS : 

• Accès à des services de santé spécialisés
• Accès à un soutien social et communautaire 
• Aide pour s’orienter dans le système 

Type de mise en œuvre (nouveauté, diffusion ou expansion) :   

• Nouveauté 

Profil de l’équipe 

L’organisme dirigeant l’initiative est l’équipe de santé familiale de Huron Shores (ESF HS). L’équipe collaborative comprend un éventail interdisciplinaire de membres du personnel (par exemple, personnel infirmier, évaluatrices ou évaluateurs en gériatrie, physiothérapeutes, intervenantes-pivots et intervenants-pivots et consultantes et consultants en amélioration de la qualité) de l’équipe de santé familiale de Huron Shores, du Réseau Santé Rive Nord et de l’équipe Santé Ontario d’Algoma. Elle est également composée d’une personne de la communauté qui agit à titre de patiente ou patient ressource.   

Communauté

• L’initiative est établie dans la région d’Algoma au nord de l’Ontario, où l’équipe de santé familiale de Huron Shores prodigue des soins à plus de 14 000 personnes, dont trois communautés des Premières Nations.  
• La région a une proportion considérablement plus élevée de personnes aînées que le reste de la province. Selon le dernier recensement de 2021, 26 % de la population était âgée de 65 ans et plus (30 090 personnes sur 113 777) dans le district d’Algoma, et ce nombre serait amené à croître de manière importante dans les années à venir.  
• Dans la zone de services de l’Est d’Algoma de l’ESF HS, plus de 30 % de la population est âgée de 65 ans et plus. 
• Cette proportion importante de personnes aînées dans l’Est d’Algoma fait du transport une priorité dans la liste des grands obstacles à l’accès aux services loin des communautés de résidence. 

Axes du programme 

Description du programme  

• L’équipe prévoit instaurer le programme de vieillissement en santé de l’ESF HS, conformément à la stratégie sur le vieillissement en santé de l’équipe Santé Ontario d’Algoma. Le programme porte sur la prévention et la prise en charge de la fragilité, qui se décline en deux parties : dépistage précoce et éducation du public.  Le dépistage précoce de la fragilité comprend l’intégration d’un outil d’évaluation au dossier médical électronique (DME) en soins de santé primaires. Grâce à cette intégration, les prestataires de soins de santé interdisciplinaires peuvent efficacement repérer la fragilité chez les patientes et patients de plus de 65 ans, mais aussi chez les personnes présentant des facteurs de risque spécifiques. L’outil intégré oriente les questions d’évaluation des prestataires et leur offre des ressources pour traiter les patientes et patients et simplifier l’aiguillage vers les services pertinents. Les personnes considérées comme fragiles devront faire l’objet d’une évaluation exhaustive, durant laquelle les prestataires utiliseront des tests fondés sur des données probantes pour les aiguiller vers des ressources d’aide et des services communautaires, ce qui améliorera les résultats cliniques et rehaussera l’expérience de ces personnes. 

Approche de mise en œuvre 

• Intégration des évaluations de fragilité : L’équipe de santé familiale de Huron Shores procédera à une évaluation annuelle de la fragilité de niveau 1 pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, selon une version modifiée de l’outil de dépistage C5-75 et un outil de dépistage du risque de chute. En fonction de ces résultats, on pourra recommander des interventions comme des cours d’exercice physique communautaire ou des formations. Les patientes et patients considérés comme fragiles lors de l’évaluation annuelle subiront alors une évaluation multifactorielle qui révélera les facteurs contributifs. Par la suite, on élaborera un plan de soins, comprenant les recommandations et les interventions pertinentes, pour aider la patiente ou le patient à atteindre ses objectifs de soins.  
• Promotion du vieillissement en santé : Une série de séances de formation sur le vieillissement en santé seront offertes dans diverses communautés. Elles porteront sur des sujets comme les facteurs de risque modifiables, le concept de fragilité et les services disponibles. Des invitées et invités spéciaux présenteront divers sujets, et des ressources seront mises à la disposition de la communauté.  La première foire annuelle sur le vieillissement en santé du programme est prévue pour l’automne 2024. La formation s’adresse à un public de tous âges, et non seulement aux personnes de 65 ans et plus.